叶酸治疗幽门螺旋杆菌阴性慢性萎缩性胃炎的疗效

李祎群 谢建群 龚雨萍 孙玉姣

(1.上海中医药大学龙华医院脾胃病研究所，上海 200032；2.上海交通大学医学院附属仁济医院中医科，上海 200127)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮反复受到损伤，导致胃固有腺体减少，伴或不伴纤维化、肠化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。日本、中国、荷兰的流行病学研究[1-3]显示，CAG与肠型胃癌(intestinal-type gastric cancer，ITGC)和Ⅰ型胃类癌( T Ⅰ gastric carcinoid，TⅠGC)的发生密切相关。HP感染与CAG、肠化生(intestinal metaplasia，IM)、异型增生(atypical hyperplasia，ATP)、胃癌(gaseric cancer，GC)均有关。近年来，随着对HP治疗的重视，临床上HP阴性的CAG患者逐渐增多，本研究旨在探讨叶酸对HP阴性CAG患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月—2013年10月在上海中医药大学附属龙华医院和上海交通大学附属仁济医院门诊就诊的HP阴性CAG患者80例，其中男性32例，女性48例；平均年龄(55.25±28.35)岁。纳入标准：(1)出现上腹痛、纳差、腹胀、食欲减退、大便异常、反酸、嗳气、疲乏和睡眠障碍等症状中3个以上；(2)病理组织检查诊断为中、重度萎缩或伴肠化生；(3)快速尿素酶试验为HP阴性；(4)年龄18～70岁；(5)签署知情同意书。病例排除标准：(1)胃黏膜重度ATP或疑有恶变；(2)有严重心脑血管、肝、肾和血液系统疾病合并症；(3)不愿合作或精神病患者；(4)妊娠期、哺乳期或准备受孕的妇女；(5)过敏体质或对多种药物有过敏史；(6)正在参加其他药物临床研究。

1.2 方法 本研究为前瞻性随机自身对照临床研究，将符合纳入标准者随机分为叶酸组和对照组，各40例。叶酸组服用叶酸，每次10 mg，3次/d，治疗12周；对照组服用安慰剂胶囊，每次1粒，3次/d，治疗12周。观察两组患者临床症状、胃镜下黏膜、胃组织病理等疗效指标以及血常规、尿常规、肝、肾功能。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状评分：无症状为0分；偶有症状或症状较轻为2分；经常发作或持续时间长，但可自行缓解为4分；经常发作或持续时间长，需药物治疗才能缓解为6分。

1.3.2 胃镜下观察指标评分：观察食道、贲门、胃底、胃角、胃窦、幽门以及十二指肠部位。炎性反应：无(0分)，轻度(1分)，中度(2分)，重度(3分)，糜烂(3分)；胆汁返流：无(0分)，有(2分)。黏膜红白相间以白为主：无(0分)，有(2分)，灰色(4分)；血管显露：无(0分)，有(2分)，连续均匀透见(4分)；皱襞变平：无(0分)，有(2分)，消失(4分)；黏膜呈现颗粒状：无(0分)，细颗粒(2分)，粗大颗粒(4分)，结节状(6分)。

1.3.3 胃组织病理评分：参考2006年《胃炎共识意见与优化悉尼评分》，由胃镜病理医师诊断。炎性反应：无计分0分，轻度1分，中度2分，重度3分；萎缩：无计分0分，轻度2分，中度4分，重度6分；肠化生：无计分0分，轻度2分，中度4分，重度6分；异性增生：无计分0分，轻度5分，中度10分，重度为不入组评价病例。活检取4块组织，累计总分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床症状评分 两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。叶酸组治疗后上腹痛、食欲减退、纳差、大便异常、反酸、嗳气、疲乏、睡眠障碍症状评分及症状总积分均较治疗前有所改善(P<0.05)。对照组治疗前后症状评分无显著改善(P>0.05)。两组治疗后比较，上腹痛、食欲减退、纳差、反酸、嗳气、疲乏的症状评分及症状总积分，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后大便异常和睡眠障碍的症状评分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床症状评分比较

2.2 胃镜下观察指标评分与胃组织病理评分 叶酸组治疗后胃镜下观察指标评分和胃组织病理评分较治疗前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。叶酸组治疗后与对照组相比，胃镜下观察指标评分和胃组织病理评分均明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组胃镜下观察指标评分和胃组织病理评分比较

3 讨 论

叶酸是一种水溶性维生素，叶酸缺乏可使罹患胃癌等多种肿瘤的风险升高[4]。叶酸可以影响胃黏膜细胞的基因调控，在调节细胞内甲基化反应和保持基因组稳定性方面有重要作用。叶酸充足有利于胃内维生素B12的吸收，可减少固有腺体萎缩，改善IM和AIP，从而阻断胃癌癌前病变的进展[5]。研究[6]表明，叶酸治疗CAG的疗效较好。本研究应用叶酸对HP阴性CAG患者进行治疗后发现，患者的消化不良、疲乏、睡眠障碍等症状均得到显著改善，胃黏膜的炎性反应、萎缩、IM也得到改善，提示叶酸对HP阴性CAG有一定疗效。

HP具有促进CAG发展为胃癌的作用，根除HP可以明显减缓癌前病变的进展，并减少胃癌的发生[7]。但是，关于HP阴性CAG患者的发展及转归，目前仍不清楚。对于HP阳性CAG患者，HP根治后胃黏膜的萎缩和IM有望逆转，但可能需要较长的时间，且萎缩的过程中可能存在临界点，超过该点就难以逆转[8]。本研究中对照组在治疗12周后临床症状、胃镜下黏膜及病理评分与治疗前比较，差异均无统计学意义，提示HP阴性CAG患者在此期间胃黏膜萎缩、IM以及临床症状既无改善也无进一步进展。探讨HP根治或未感染的CAG患者中胃黏膜萎缩和IM的发展及GC的风险，尚需加大样本量、延长观察周期以作进一步研究。

[1]Aoki K,Kihaile PE,Wenyuan Z,et al. Comparison of prevalence of chronic atrophic gastritis in Japan,China,Tanzania,and the Dominican Republic[J]. Ann Epidemiol,2005,15(8):598-606.

[2]Inoue M,Tajima K,Matsuura A,et al. Severity of chronic atrophic gastritis and subsequent gastric cancer occurrence:a 10-year prospective cohort study in Japan[J]. Cancer Lett,2000,161(1):105-112.

[3]de Vries AC,Van Grieken NC,Looman CW,et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions:a nationwide cohort study in the Netherlands[J]. Gastroenterology,2008,134(4):945-952.

[4]Choi SW,Mason JB. Folatestatus:effects on pathways of colorectal carcinogenesis[J]. J Nutr,2002,132(8):2413S-2418S.

[5]Zhu S,Mason J,Shi Y,et al. The effect of folic acid on the development of stomach and other gastrointestinal cancers[J]. Chin Med J,2003,116(1):15-19.

[6]赵冰,肖淑萍,顾敏,等. 慢性萎缩性胃炎的危险因素及以叶酸为主治疗方案的疗效观察[J]. 中华消化杂志,2013,33(011):768-770.

[7]You WC, Brown LM,Zhang L,et al. Randomized double-blind factoriaI risk of three treatments to reduce the prevalence of precancerous gastric 1esions[J]. Natl Cancer Inst,2006,98:974-983.

[8]中华医学会消化病分会.中国慢性胃炎共识意见(上)(2006,上海)[J].中华消化杂志,2007,27(1):45-48.