腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的临床观察

刘洪喜 胡丹

腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的临床观察

刘洪喜 胡丹

目的 探讨粘连性肠梗阻腹腔镜手术治疗的适应证和手术方法。方法 回顾性分析46例腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻患者的临床资料, 观察手术效果。结果 46例患者中在腹腔镜下完成手术44例(95.7%), 2例分别因肠管破裂和腹腔内广泛致密粘连而中转开腹, 均无手术并发症发生。结论 对于局部粘连及肠梗阻程度较轻的患者, 腹腔镜肠粘连松解术具有创伤小、术后胃肠功能恢复快、再粘连发生率低等优点。

粘连性肠梗阻；腹腔镜手术；临床观察

粘连性肠梗阻不仅容易复发, 而且病情变化快, 并发症较多, 选择合理的治疗方案一直是外科医生关注的问题。腹腔镜肠粘连松解术因具有创伤小、术后胃肠功能恢复快、再粘连发生率低等优点, 逐步成为外科治疗粘连性肠梗阻的重要手段［1］, 而熟练掌握粘连性肠梗阻腹腔镜手术治疗的适应证和手术方法对患者的预后显得非常重要。本院2006年10月～2013年12月通过腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻46例,取得良好的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者中男27例, 女19例, 年龄17～76岁, 平均年龄46.3岁。44例(95.7%)有腹部手术史,其中阑尾切除术11例, 消化道穿孔修补术3例, 肠道手术9例, 胃部切除术7例, 肝脏、胆囊、胆道手术4例, 妇产科手术3例, 腹部外伤手术7例。初次发作8例,有2次及以上发作史者38例。就诊距发病时间2～28 h。所有患者均有腹痛、腹胀症状, 恶心、呕吐者32例, 肛门停止排气、排便17 例,发热4例。主要体征有腹部膨隆、压痛44例, 伴有腹肌紧张6例, 有肠型及蠕动波18例, 肠鸣音亢进31 例,肠鸣音减弱或消失8例。腹部立位平片或腹部CT检查均见有数量不等的气液平和程度不等的胀气肠袢。

1.2 手术方法 选择全身麻醉或全身麻醉加硬膜外麻醉,根据腹部疼痛部位、X线检查情况及原切口部位、肠型位置等, 选择在脐部周围距原切口6～10 cm处作切口, 建立气腹,放置第1个Trocar, 根据腹腔镜探查评估粘连的情况及手术的难度并另选择2～3个操作孔, 视腹腔内粘连的具体状况进行锐性或钝性分离。对出血点进行缝扎止血, 对浆肌层有损伤的肠管用1号丝线间断缝合修补。如粘连广泛致密或肠管脏器出现明显损伤, 腹腔镜下完成手术难度较大, 应及时中转开腹, 切忌强行分离。术毕关腹前用大量生理盐水冲洗腹腔, 理顺肠管, 用2～3支透明质酸钠均匀涂于肠管表面和壁层腹膜, 以防止再次粘连。

2 结果

腹腔镜下完成粘连松解术44例, 1 例则因分离中肠管破裂而开腹, 1 例因腹腔内广泛粘连中转开腹。手术时间为35～130 min, 住院时间为4～9 d。术后第1天即可下床活动, 1～3 d 胃肠功能恢复后予以进食。全组未出现因手术引起的腹腔出血、腹腔内脏器损伤、术后再梗阻等并发症。

3 讨论

3.1 手术适应证 结合临床经验, 作者将腹腔镜肠粘连松解术的适应证归纳为：①有腹部手术史的单纯性肠梗阻, 轻度腹胀, 无腹膜炎体征；②估计腹腔粘连局限, 且疼痛位置相对固定；③存在肠扭转的可能；④虽经保守治疗肠梗阻症状有缓解, 但出院后仍反复出现梗阻症状；⑤腹部手术后慢性间歇性腹痛, 轻中度腹胀且腹部X线平片提示肠管轻度扩张。如肠梗阻患者有多次腹部手术史并估计腹腔内粘连严重、有腹腔感染, 疑有肠绞窄坏死、肠穿孔存在、腹胀严重、建立气腹困难、有严重的心肺疾病、术中发现肠袢广泛致密粘连等情形, 不适合腹腔镜手术治疗。

3.2 手术操作要点 ①放置Trocar孔的选择：第1个Trocar的放置非常重要, 原则上选择在脐周距原切口6～10 cm处, 太近或太多会影响腹腔内手术视野。其余操作孔的位置及数量应根据腹腔内粘连状况和手术需要来确定。②粘连松解和分离：遵循操作轻柔、先易后难的原则, 首先分离脏器与腹壁粘连, 为下一步腹腔内的操作创造足够的空间。③ 止血：腹腔内壁创面可以电凝、压迫止血, 肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主, 忌用电凝。手术结束时要仔细检查止血是否彻底。④中转开腹：术中如发现粘连致密难以松解或松解过程中发生难以控制的出血、肠管严重撕裂伤, 以及发现恶性肿瘤引发的肠粘连等情况时, 应果断中转开腹, 要避免因侥幸心理而强行镜下手术导致严重并发症的发生。⑤防止再粘连：腹腔内粗糙创面尽可能缝合浆膜化, 将大网膜覆盖在创面上, 减少肠管与腹壁间粘连［2］；术毕前用大量等渗温盐水冲洗腹腔, 以稀释和清除腹腔壁上的纤维蛋白原和炎性介质［3］；在肠管表面和壁层腹膜均匀涂抹透明质酸钠［4］；尽量不留置引流管, 避免放置引流本身导致的粘连性肠梗阻复发；术后早期下床活动, 促进肠蠕动恢复。

综上所述, 对粘连性肠梗阻患者施行腹腔镜下粘连松解术, 镜下探查和操作视野清晰, 腹腔内炎性反应较轻, 再粘连发生率较开腹手术降低, 具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点, 尤其适用于局部粘连及梗阻程度较轻的患者。

［1］ Szomstein S, Lo-Menzo E, Simpfendorfer C, et al.Laparoscopie lysis of adhesions.World J Surg, 2006, 30(4):535.

［2］ 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻的手术质量.中国实用外科杂志, 2000, 20(8):450-452.

［3］ 王永军,段华.腹腔粘连与腹腔镜手术治疗粘连的研究现状.中国微创外科杂志, 2011, 7(3):89-90.

［4］ 吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2002:475-481.

2014-07-07］

213300 江苏省溧阳市人民医院燕山分院普外科