阴式剖宫产切口憩室修补术后胚胎移植成功妊娠一例并文献复习

彭月婷，莫美兰，郭珊珊，曾勇

（深圳中山泌尿外科医院生殖中心，深圳市围着床期生殖免疫重点实验室，深圳 518000）

患者，女，34岁，于2005年2月剖宫产1女，2007年起未避孕未育。2007年起月经淋漓不尽，经期延长至7～10d。2009年12月造影示：双输卵管阻塞。2011年8月于本院拟行辅助生育治疗，多次B超均见宫腔积液。2011年9月宫腔镜示：子宫宫颈近内口处一乳头状赘生物，予以切除，术后病理结果谓子宫内膜息肉。2011年10月在本中心行体外受精（IVF），黄体中期降调节长方案，获卵22枚，成熟卵母细胞17枚，受精16枚，移植两枚新鲜优质胚胎（评分均为8CF4S1）未育。促排卵B超监测见宫腔内可见最大前后径3mm的液性暗区，子宫下段前壁宫颈内口附近形成楔形低回声区，长8mm，宽4mm，一端楔入肌层，一端与宫腔相通，初步诊断子宫剖宫产切口憩室，未予处理。2012年2月拟行冷冻胚胎移植（FET），自然周期内膜准备过程中B超监测发现子宫下段剖宫产切口瘢痕处液性暗区（图1），该处子宫肌层菲薄厚约2mm，与宫腔相通，宫腔线分离，宫腔积液，取消FET。2012年4月行经阴道手术子宫剖宫产切口憩室修补术。术中利用水压充分分离膀胱宫颈间隙，进入膀胱宫颈间隙后，用手指向上方及两侧充分推开膀胱进入膀胱宫颈间隙，分离至膀胱腹膜反折后，打开前腹膜，进入腹腔，暴露子宫峡部及子宫下段，探查薄弱、凹陷处，确认此处为子宫切口憩室，在探针指引下切开此处瘢痕至宫腔内，可见暗红色血液及凝血块少许。在探针指引下完全切除憩室，及其周边薄弱的瘢痕组织，吸管清除暗红色血液及凝血块。在探针指引下以2－0薇乔线间断缝合切口。术后经期较术前明显缩短至4～6d。2012年11月本中心行FET，自然周期内膜准备过程中B超监测发现子宫下段切口憩室明显较术前缩小，大小约6mm×6mm，仍可见少量宫腔积液导致宫腔线分离（图2）。移植日在膀胱充盈腹部B超介导下使用人工授精管（桓浩II－HH63139，中国深圳）插入宫颈内口，见咖啡色液体返流，使用5ml注射器抽吸咖啡色黏稠液体2．5ml。阴道B超见宫腔积液消失（图3），随之移植三个冷冻胚胎未育（7CF3S0，7CF3S0，4CF2S0）。2012年12月再次行FET，激素替代周期内膜准备，2012年12月15日至21日三次B超监测内膜厚度，均见宫腔积液予以抽吸。2012年12月24日行FET前再次腹部B超介导下行宫腔积液抽吸，共抽出咖啡色粘稠液体0．8ml，随之移植三 个 冷 冻 胚 胎 （7CF3S0，6CF4S1，6CF4S0），2013年1月6日测血β－HCG 309．4IU／L，2013年1月24日阴道B超见宫内单孕囊单胎存活孕6＋周。2013年9月1日剖宫产1男，重6．7斤。

图1 B超下子宫下段切口憩室（↑）

讨论 剖宫产子宫切口憩室即剖官产术后切口憩室形成，又称剖宫产术后宫壁缺损及功能不全的子宫瘢痕。近年来剖宫产率持续上升，在我国高达50%，剖宫产子宫切口憩室的发病率亦显著增加，有文献［1］报道，有剖宫产史的患者60%在剖宫产切口部位存在一定的缺陷。严重的子宫切口瘢痕缺陷可达6．9%［2］。临床表现为经期延长、阴道淋漓流血、不育，再次妊娠时还可能引起子宫破裂，给患者带了巨大的痛苦。

剖宫产子宫切口憩室形成的可能原因有：（1）宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口对合不良，切口位置过低血液供应少，切口缝合过密、过多则易缺血、坏死导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。（2）感染、胎膜早破等原因引起孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，引发感染。（3）子宫切口部位子宫内膜异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。（4）宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使子宫切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室。（5）子宫切口局部异物残留，以线结为多见，导致远期的排斥反应、炎症，进而形成憩室。

图2 憩室部位积液返流致宫腔线分离（↑）

图3 抽吸宫腔积液后正常子宫内膜线（↑）

每次月经来潮时，憩室内的子宫内膜也如正常位置的子宫内膜一样定期剥脱出血。由于憩室的外口均较小，其内的经血及内膜则不能及时排出，且憩室与子宫的通道较小，影响内膜周期性剥脱出血经宫腔排出形成宫腔积液。

本资料患者在行IVF－胚胎移植（ET）助孕治疗前也曾多次行B超检查，发现宫腔积液，但均未发现子宫切口部位的异常情况。2011年曾本院行宫腔镜下宫颈管息肉切除术，医生并未考虑切口部位愈合不良所致，术中未观察到憩室的形成。因此对曾有剖宫产史的患者在行阴道B超或宫腔镜检查时需仔细观察原剖宫产切口部位的愈合情况，伴有经期异常延长时需首先排除是否因子宫憩室形成所致。

Fabres等［3］认为，宫颈部位存在积液可影响宫颈黏液的质量妨碍精子穿透宫颈管最终影响胚胎的着床，特别是后倾子宫可有经血返流并积聚在宫腔内，最终可导致继发性不育。Naji等［4］研究发现剖宫产切口疤痕影响胚胎种植部位及早期妊娠阴道流血发生率增加。聂玲等［5］对7例未行手术治疗的子宫切口憩室患者行IVF－ET治疗，仅1例患者妊娠，其胚胎着床率仅为2．9%，且该患者孕早期胚胎停止发育。因此剖宫产后切口愈合不良的患者经血排出不畅明显影响胚胎的种植，导致IVF－ET妊娠失败，本文中患者经阴道修补术后仍有宫腔积液，抽吸宫腔积液有利于胚胎着床。目前对子宫憩室修复后行IVF－ET治疗妊娠结局研究较少，本文病例报道阴式剖宫产切口憩室修补术后行IVF－ET治疗并成功获得妊娠分娩一健康男孩，以期为子宫切口憩室患者行IVF－ET治疗提供经验和借鉴。

［1］Surapaneni K，Silberzweig JE．Cesarean section scar diverticulum：appearance on hysterosalpingography［J］．AJR Am J Roentgenol，2008，190：870－874．

［2］Wang CB，Chiu WW，Lee CY，et al．Cesarean scar defect：correlation between Cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position［J］．Ultrasound Obstetric Gynecol，2009，34：85－89．

［3］Fabres C，Aviles G，De La Jar C，et al．The cesarean delivery scar pouch：clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy［J］．J Ultrasound Med，2003，22：695－700．

［4］Naji O，Wynants L，Smith A，et al．Does the presence of a Caesarean section scar affect implantation site and early pregnancy outcome in women attending an early pregnancy assessment unit？［J］．Hum Reprod，2013，28：1489－1496．

［5］聂玲，伍琼芳，陈晶晶，等．7例剖宫产后子宫憩室IVF－ET治疗临床分析［J］．现代妇产科进展，2010，19：953－954．