心衰日记模本在慢性心力衰竭患者院外管理中的效果评价

周 艳, 陈梅青, 王顺娣

(江苏省扬州市第一人民医院 心血管内科, 江苏 扬州, 225000)

慢性心力衰竭(CHF)是心功能减退导致心室充盈或射血异常的一种临床综合征[1]，属于临床常见心内科疾病。心力衰竭是多种心血管疾病慢性发展的终末阶段，病程反复，可导致患者活动能力和生活质量下降[2-3]。近年来，虽然CHF药物、器械和心脏移植治疗取得了很大进展，但由于长期患病会导致高额医疗消费、生活自理能力减退、情感支持力下降，患者家属对该病的社会支持力明显降低，患者也常常因多种并发症并存、药物副作用等因素而忽视院外康复治疗与管理[4]。因此，综合性的治疗理念应包括培养CHF患者的自我护理能力，让患者主动调整生活习惯，参与疾病的自我管理。本院心内科向CHF患者发放心衰自我检测日记，并予监督指导、加强随访，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2013年8月本院心内科收治CHF患者82例。入选标准：符合中华医学会心血管病分会推荐的CHF临床评定标准[5]，纽约心脏协会心功能Ⅰ～Ⅲ级，Ⅳ级者待病情稳定；意识清醒，无精神疾病及交流障碍，患者知情同意，愿意参加本研究；患者初中以上文化，年龄>18岁。排除标准：精神病、痴呆、精神障碍或语言沟通障碍者；不愿意加入研究的患者。所有CHF患者编号由Quickcalcs软件随机生成，分为2组。对照组42例，男32例，女10例，年龄54～89岁，平均(74±8)岁，原发病分别为缺血性心肌病14例、高血压心脏病22例、扩张型心肌病6例，心功能评价按纽约心脏病学会NYHA方案分级为心功能Ⅱ级2例、Ⅲ级36例、Ⅳ级4例。观察组40例，男30例，女10例，年龄5～89岁，平均(78±7)岁，原发病为缺血性心肌病10例、高血压性心脏病24例、扩张型心肌病6例，心功能评价按纽约心脏病学会NYHA方案分级为Ⅱ级4例、Ⅲ级34例、Ⅳ级2例。入院后给予休息、吸氧、低盐饮食、抗感染、强心、利尿、扩血管、支持疗法等综合治疗，均好转出院。2组患者在年龄、性别、婚姻、文化程度、家庭情况、病因、病程和心功能级别等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组：在接受CHF常规护理的基础上，CHF患者在护士的指导下记录心衰日记。心衰日记的模本由研究者设计，由患者情况登记表、示范样本、填写说明、记录内容组成，采用10 cm大小的支票簿形式，便于携带就诊。根据患者需求选择记录形式(随时记录和定时记录)。CHF患者填写时在相对应的栏内打“√”，内容包括体质量、血压、心率、尿量，是否呼吸困难、水肿、气短、按时服药、限盐、限水、戒烟、限酒。心衰日记记录内容分为红、黄、绿3种区域颜色，同时将区域颜色对应CHF的分区管理“红色尾灯”工具，需要时可及时与护士联系。CHF分区管理“红色尾灯”工具分为: ① 绿色区域，控制良好的患者。各项症状及指标为心率60～100次/min，血压<140/90 mmHg，尿量1 000～2 500 mL, 体质量正常。处理方案为继续按医嘱服药，继续常规监测心率、血压，保持饮食习惯，注意随访; ② 黄色区域，需要注意的患者。各项症状及指标为心率100～140次/min，血压140～160/90～100 mmHg, 尿量<1000 mL, 3 d内改变体质量<2 kg。处理方案，需要调整用药，改善饮食习惯，特别是盐、水的摄入量，若症状未减轻，需联系专职护士。③红色区域，停止原方案，重新考虑方案。各项症状及指标为心率>140次/min, 血压>160/100 mmHg，尿量<400 mL，3 d内改变体质量>2 kg，出现呼吸困难、不能平卧等。处理方案为需要医生重新对患者的病情作出评估，并立即联系专职护士。指导护士经过专门的培训，采取双盲原则，分为指导组和问卷调查组。指导组护士在患者住院期间采用多媒体向CHF患者宣教心衰日记的目的、意义、方法、注意事项等，住院期间学会记录，以便其出院后能够独立进行心衰日记的记录。

1.2.2 对照组：予CHF常规护理，一般随访治疗。

1.3 观察内容

指导组护士在CHF患者出院后给予定期电话回访(1个月内每2周回访1次，每次15 min，以后每月1次)心衰日记记录情况。护士根据患者存在的问题，依据自行设计的CHF患者分区管理，随时电话给予指导。问卷调查组护士分别在出院后3个月和6个月采用中文版明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷，比较2组CHF患者在随访时间段内的生活质量的影响程度、病死率、再入院率、心功能改善情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3个月患者生活质量比较

出院后3个月，观察组患者经记录心衰日记后，各项分值显著低于对照组，生活质量显著提高，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3个月后2组患者生活质量评分比较±s)

2.2 3个月、6个月患者死亡和再次住院情况比较

CHF患者出院后3个月、6个月的病死率和再入院率比较，观察组患者显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 出院后3个月、6个月患者死亡与再次住院情况比较[n(%)]

2.3 6个月后患者心功能指标变化情况

出院后6个月比较2组患者心功能指标的变化情况，观察组患者经记录心衰日记后心功能指标中可以看出心率较对照组显著下降，显示心脏收缩功能的左室射血分数较对照组显著升高，6 min步行距离亦较对照组显著增加，差异均具有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 出院6个月后患者心功能指标变化情况比较±s)

3 讨 论

CHF是许多心脏疾病的终末临床表现，目前对于CHF的治疗，临床上仍以β受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、洋地黄等为主的药物治疗为主，目的主要是改善心室重构、延缓心功能的恶化，提高生活质量，延长患者生活时间为主。但在患者日常家庭管理方面研究甚少，国外研究[6]提出“自我管理”的概念，即在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力。自我管理主要针对的是症状管理。Riegel[7]对CHF自我护理进行了深入的研究，指出CHF自我护理是有关症状识别、症状处理、症状判断及处理措施评价的一系列决策制订过程，包括自我护理管理、自我护理维持和自我护理信心3个维度。之后，在依据社会认知理论和访谈的基础上于2000年发展了CHF自我管理量表，该量表列出了CHF患者6个最常见的症状，即心悸、踝部水肿、呼吸短促、疲乏、突然体重增加、睡眠呼吸困难。有报道[8]称，早期识别病情发展的症状监测能减轻或者避免住院治疗。国外有研究[9]表明，如果改进现在患者的自我管理技能，可能减少1年内40%的再入院率。而对于CHF的自我管理，目前认为患者在应对CHF过程中采取一系列有效的自我调节行为控制疾病影响的能力。有此定义可以看出, CHF自我管理实际上包含了丰富的内容，涉及疾病知识、自我效能、寻求支持、行为表现、生活方式、症状管理等。近来国外有研究资料[10]表明，通过医护回访进行家庭健康教育干预不仅能了解患者知识掌握情况，而且通过健康教育澄清错误信息和观念，评价知识的掌握程度。黄淑梅[11]认为, CHF患者采用个体化健康教育措施可改善患者心功能，提高生活质量。陈凤屏等[12]报道，实施医院-家庭双重督导可提高CHF患者的自我管理水平，降低再入院率。吴丽华等[13]选取CHF患者30例，以自我管理模式理论为指导，实施规范化的自我管理项目，包括住院期间系统的健康教育，出院健康指导及电话和家庭随访，干预10个月，结果发现，规范化的自我管理项目能有效提高CHF患者的自我管理水平。

研究表明，在中国80.9%CHF患者的生存质量处于中低水平，这与CHF自我管理实际效果不佳密切相关。尽管目前国内外采取多种形式提高CHF患者自我管理水平，但是患者不按照规定遵从医嘱和不遵守饮食规则，缺乏对疾病恶化症状和征兆的相关知识，以及医务工作者缺少对患者的专业指导，是导致再住院治疗的重要原因[14-15]。据报道[16]，CHF患者再次入院的独立危险因素为缺乏盐摄入知识，所以限盐饮食是必需的干预措施。孟静等[17]报道，CHF患者服药依从性较差，患者生活质量明显下降，可以增加患者并发症、病死率。因此需要建立“心衰日记记录模本”，即在CHF患者出院后，在心内科专业护理的指导下，加强患者的自我管理能力，对于改善CHF患者的生活质量和预后有积极重要的意义。心衰日记记录模本的实施，可以使慢性心力衰竭患者遵守饮食规则、自我监测病情、服药的依从性和规范性增强，保证该类患者长期合理的用药，可使心脏负荷减轻，使心肌的收缩能力提高，对心衰症状进行有效控制。本次研究结果显示，记录心衰日记的CHF患者的疗效明显优于接受常规护理的患者，生活质量评分改善幅度明显大于后者，临床治疗时间和心衰控制时间明显短于后者。总而言之，结果充分说明心衰日记记录模本建立可以使慢性心力衰竭患者的临床疗效明显改善。

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