直肠癌新辅助治疗后手术标本的淋巴结检出

杨凯 侯远发 宋耀明 郑高平

直肠癌新辅助治疗后手术标本的淋巴结检出

杨凯 侯远发 宋耀明 郑高平

目的 应用注射亚甲蓝和脂溶技术, 提高直肠癌新辅助治疗后手术标本微小淋巴结的检出率, 以期获得准确的病理分期。方法 选择2006年12月~2013年11月云浮市人民医院普外科收治的25例新辅助治疗后行直肠癌根治术患者的手术标本作为自身对照, 先采用常规触摸法, 后注射亚甲蓝在同一标本上寻找淋巴结, 最后使用脂溶技术, 再次取材, 对结果进行统计学分析。结果 依靠常规方法检出淋巴结127枚, 平均每例(5.08±1.92)枚；直肠系膜组织经注射亚甲蓝及溶脂技术后检出淋巴结163枚, 平均每例(6.52±2.24)枚, 其中5 mm以下的淋巴结136枚。使平均淋巴结检获数增加到(11.60±2.5)枚。5例患者由ypN1升为ypN2。结论 该方法能有效地检出直肠癌新辅助治疗后手术标本的微小淋巴结, 以获得更准确的病理分期。

直肠癌；淋巴结；病理分期

淋巴转移是直肠癌最常见的转移途径, 对于进展期直肠癌, NCCN直肠癌临床实践指南要求先行术前放化疗等新辅助治疗［1］, 而大多数放化疗后病例淋巴结也会明显缩小, 采用常规取材方法是往往不能检出足够数目的淋巴结。本研究应用注射亚甲蓝和脂溶技术增加脂肪组织和淋巴结的对比度, 检出肉眼可见微小淋巴结, 提高直肠癌新辅助治疗后手术标本淋巴结的检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年12月~2013年11月云浮市人民医院普外科收治的直肠癌新辅助治疗后25例手术患者。年龄46~73岁, 平均(59.5±13.5岁)。临床分期：ⅢA期3例,ⅢB期8例, ⅢC期14例, 均无临床可检测到的远处转移。均行根治性手术。术后病理类型：腺癌23例, 印戒细胞癌2例。1.2 方法 采用气管插管、静脉全身麻醉,手术方法采用标准开腹直肠癌根治术,全程使用电刀进行操作, 取出标本后, 即自肠系膜下动脉注射亚甲蓝, 5 min后按常规触摸方法在新鲜组织中寻找淋巴结, 然后再寻找蓝染淋巴结, 最后将切除系膜组织, 生理盐水冲洗除去血污后切成1 cm厚, 放入溶脂液(15 ml的冰醋酸、20 ml的氯仿和70 ml的乙醇混合液)中浸泡。5~10 h后取出浸泡后的组织, 生理盐水冲洗后, 再次寻找淋巴结。记录取出淋巴结的数目和大小, 并分别标记,送常规病理检查, 记录淋巴结转移情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS15.0软件进行分析, 计量资料采用配对t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

25例直肠癌常规方法检出的直肠系膜淋巴结共127枚,平均每例(5.08±1.92)枚；常规方法取材后的经注射亚甲蓝及溶脂后(简称“改良法”)再次寻找到微小淋巴结共163枚,平均每例(6.52±2.24)枚, 其中5 mm以下的淋巴结136枚。见表1, 图1。常规方法加注射亚甲蓝及溶脂后共检出直肠系膜脂肪组织淋巴结的数量范围在每例(11.60±2.5)枚, 比只用常规方法每例寻找的淋巴结数目显著增多(P<0.0001)。11例经注射亚甲蓝溶脂后淋巴结存在转移癌, 5例患者由ypN1升为ypN2。

表1 常规法和改良法获得淋巴结数目比较

图1 常规法和改良法检获得淋巴结大小比较

3 讨论

淋巴结转移是直肠癌最常见的转移途径, 淋巴结转移情况是评估患者预后的强有力指标［2,3］, 美国NCCN直肠癌治疗指南要求淋巴结检获至少12枚［1］。为获得准确的病理分期,术后病理取材应寻找尽可能多的淋巴结, 方能有根据的设计科学的个性化治疗方案。

直视、触摸法是最常用的寻找标本淋巴结的方法。在本研究中, 专人对未经甲醛固定的新鲜标本进行有视触摸法可检出绝大多数>5 mm的淋也结, 但无一例检出的淋巴结总数>10枚。而使用改良法检取淋巴结后所有病例找出的淋巴结数均不少于10枚。

为提高淋巴结检出率, 很多研究者探索新的寻找淋巴结的方法, 其中纳米碳淋巴示踪技术在国内外的多家胃肠肿瘤外科中心已成功应用。在肿瘤旁肠壁注射纳米碳后, 纳米碳可沿肿瘤旁淋巴管回流到各站淋巴结, 黑染后可让术者更容易辨认, 而且据研究, 纳米碳染色的淋巴结转移阳性率高［4］。但在注射纳米碳后进行手术, 亦存在一些弊端, 例如纳米碳对直肠前方组织染色后, 解剖层次会混淆不清, 随着注射纳米碳时间的延长, 往往会使超过第3站的未转移淋巴结发生黑染, 需不需要扩大淋巴结的清扫范围, 成为了术者必须考虑到问题。且纳米碳价格偏高, 基层医院的患者依从性不高。

由于放化疗后直肠系膜的毛细血管等淋巴管等往往会已经闭塞, 因此单用亚甲蓝注射仍无法使足够多的淋巴结染色,而加用溶脂法后可检出更多的淋巴结。

总之, 作者采用的这种方法成本低廉, 可操作性强, 准确性高, 更利于在基层医院推广。

［1］ Engstrom PF, Benson 3rd AB, Saltz L.NCCN clinical practice guidelines in oncology: rectal cancer V.2.2010.Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network, 2010.

［2］ Chang GJ, Rodriguez, Bigas MA, et al.Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer：systematic review FJl.J Natl Cancer Inst, 2007,99(6):433,441.

［3］ Vather R, Sammour T, Zargar-Shoshtari K, et al.Lymph node examination as a predictor of long-term outcome in Dukes B colon cancer.Int J Colorectal Dis, 2009,24(3):283.

［4］ 周强.纳米碳淋巴结示踪在结直肠癌根治术中的意义.苏州大学, 2013.

广东省云浮市医学科学技术研究基金

527300 广东省云浮市人民医院腹部外科

杨凯 E-mail：ykai5413@163.com