民办非营利性医疗机构的困境与突破

摘 要： 鼓励社会资本举办非营利性医疗机构是我国医改的重要举措之一。然而，在吸引社会资本进入非营利性医疗机构的同时，还面临着社会资本逐利性与非营利性医疗机构公益性的冲突。为了实现逐利性与公益性的共生，应引入跨越营利与非营利二分法的社会企业理念，以民办低收益医疗机构代替民办非营利性医疗机构，在保留税收优惠的同时允许较低的利润分配。据此，应建立患者利益报告制度、红利上限制度、资产锁定制度、多元参与式治理机制和独立规制机构。

关键词： 民办非营利性医疗机构； 民办低收益医疗机构； 资本逐利性； 公益性； 社会企业

中图分类号： R197 文献标识码： A 文章编号： 1673-9973（2014）03-0023-04

党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可以多种形式参与公立医院改制重组，亦可直接设立非营利性医疗机构。在国家鼓励社会资本家出于慈善与公益之心举办非营利性医疗机构的背景下，社会资本的逐利性本能却与非营利医院的设立初衷相背。对社会资本进入医疗服务业的研究，学界均以营利与非营利二分法为前提。这种视角无疑具有一定的积极意义，但视角的固化也限制了研究的深入。笔者以超越传统营利与非营利二分法的社会企业的新视角，提出“民办低收益医疗机构”的概念并对其进行制度设计。社会企业兼具营利与非营利的特性，既不是传统的营利性组织，也不是传统的非营利性组织。民办低收益医疗机构是介于营利与非营利之间，利用社会资本弥补政府力量不足，以实现医疗公益目标的杂合性的社会企业。由于民办营利性医疗机构不存在公益性与逐利性的冲突，因此不是本文的研究范围。本文仅围绕民办非营利性医疗机构的困境及其突破展开研究。

一、民办非营利性医疗机构的政策现状及其面临的困境

根据利润是否分配于股东，传统上把医疗机构分为营利性医疗机构与非营利性医疗机构。非营利性医疗机构是指不以营利为目的，利润只能用于医疗机构自身发展，为社会医疗服务之公益而设立与运营的医疗机构。营利性医疗机构是指自主经营、自主定价、利润用于投资者回报的医疗机构。依据现行法律，社会资本既可举办营利性医疗机构，亦可举办非营利性医疗机构。营利性医疗机构须上缴营业税等各项税，而非营利性医疗机构则享受免税政策。我国是以非营利性医疗机构为主导、以营利性医疗机构为补充的医疗服务体系。

（一）社会资本进入非营利性医疗机构的政策呈愈加开放之势

近年来社会资本进入医疗服务行业的政策可分为三个阶段。第一阶段坚持医疗服务行业投资主体多元化。2009年卫生部《医疗机构设置规划指导原则》指出，要坚持投资主体多元化与投资方式多样化，以非营利性医疗机构为主体的办医体制。第二阶段明确鼓励社会资本参与公立医疗机构改革。2010年12月《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》明确鼓励社会资本举办各种医疗机构、参与公立医疗机构改革，而新增医疗卫生资源则优先考虑社会资本。[1] 第三阶段明确鼓励社会资本举办非营利性医疗机构。2012年5月卫生部《关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知》改变之前“社会资本兴办的医疗机构一般定为营利性医疗机构”的模糊规定，明确鼓励社会资本举办非营利性医疗机构。2012年8月30日北京市《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构若干政策》更是将社会资本兴办的医疗机构与公立医疗机构一视同仁。[2]

（二）社会资本进入非营利性医疗机构已成为一种必然选择

公益性板块并非政府之专利，社会资本亦可兴办非营利性医疗机构。在政府对公立医疗机构财政投入日益减少而民众对医疗服务需求日益多样的情况下，社会资本对医疗机构的投入就愈发重要。“社会资本进入医疗服务领域”与“公立医疗机构产权制度改革”并举，在社会资本与国有资本进退之间实现医疗机构区域与资本结构优化，促进医疗机构资本充足同时也成为实现医疗公共服务均等化的重要举措，从而形成多元医疗公共服务体制的新格局。由于公办非营利性医疗机构是为民众提供公共医疗服务的公益机构，仅享免税之扶持政策而不享受政府财政补贴，因而面临资金普遍短缺之困境，有效吸纳社会资本进入就成为必然选择。[3]目前，社会资本进入非营利性医疗机构有两种途径：一是参与公立医疗机构改制，把其转变为社会资本兴办的非营利性医疗机构；二是直接成立非营利性医疗机构。

（三）社会资本进入非营利性医疗机构面临资本逐利性的困境

在经历谨慎试水与大胆尝试之后，市场机制和激励机制已极大调动医疗机构的积极性，医疗服务主动性与服务意识也不断增强。而社会资本对两种进入非营利医疗机构的途径都曾热情高涨，但现在却面临亟待解决的现实困境。非营利性医疗机构在法律上受不分配盈余的原则约束，实践中却屡屡出现以非营利性医疗机构为壳的逐利行为。换言之，非营利性医疗机构在享受国家税收优惠的同时，趋利性不断增大而公益性有所偏离。这种趋利性的增强与公益性的减弱集中表现为逐利性与公益性的冲突。这种冲突在社会资本兴办的非营利性医疗机构中尤为明显。为了有效化解社会资本兴办非营利性医疗机构时资本逐利性与医疗服务公益性冲突的困境，引入“民办低收益医疗机构”概念并用社会企业理念与制度来改造“民办非营利性医疗机构”是一种必然的路径选择。

二、民办低收益医疗机构是对民办非营利性医疗机构的理念突破

公益性与营利性不是非黑即白的关系而是一种可彼此兼容转化的关系。它们是社会资本兴办非营利性医疗机构之双底线，医疗公益性为终极目标，而经济性是为医疗公益性服务的次级目标。为解决社会资本进入非营利性医疗机构面临的现实困境，应以“民办低收益医疗机构”的名称代替“民办非营利性医疗机构”，同时用社会企业的理念对其进行改造。如此，社会资本进入非营利性医疗机构后逐利性与公益性的矛盾完全可于作为社会企业的“民办低收益医疗机构”身上化解。

（一） 逐利性是民办“非营利性”转向“低收益”的现实基础

根据目前法律和政策，社会资本兴办之医疗机构可分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构两种。其中，营利性医疗机构本身就以营利为目的，并不存在逐利性与公益性冲突问题，而非营利性医疗机构却问题严重。随着国家对医疗机构财政支持减少而医疗机构市场化加强，民办非营利性医疗机构由于缺乏约束机制忽视患者利益而引起公众对其公益性之质疑。一些民办非营利性医疗机构以“非营利”之名行“营利”之实致使公益性大打折扣。事实上，非营利性医疗机构都倾向于通过非基本医疗服务的价格市场化提升来弥补政策性亏损，因此虽以公益为宗旨却在享受税收优惠的同时难遏制资本逐利之天性。这种资本的逐利行为表现为经营性营利行为和剩余分配性营利行为。经营性营利行为包括诱导需求、超范围开展服务项目、违反医疗服务价格政策、选择性提供服务以及医疗贿赂行为；剩余分配性营利行为包括经由关联交易转移利润、在职消费、发放奖金与福利等，实践中有地方允许出资人从结余中取得合理回报。[4]因此，需要借鉴新的理念反思并重构民办非营利性医疗机构，在给予社会投资者以激励并吸引社会资本进入的同时还要切实保障民办医疗机构的公益性。否则，不但医疗服务的公益性受到损害，更会侵蚀我国税基并造成公私待遇的不公。

（二）人类目的复杂性是民办“非营利性”转向“低收益”的人性基础

传统医疗机构有两种制度变迁，即创设性制度变迁和迁移性制度变迁，而这两种路径各有优势，因此我们要充分对其予以借鉴，在制度迁移中进行制度创新。换言之，应充分借鉴国外社会企业理念、制度并结合中国实际进行制度创新。非营利性医疗机构按照现行法律不能营利，但是一定限度内的利润分配可能更有利于调动投资者的积极性，更有力地促进医疗公益目标的实现，也更有利于拓宽资本来源渠道以吸引社会资本进入。目前的医疗机构被分为营利性与非营利性两类，这种二分法其实把出资者分成了两种：一种是纯粹以营利为目标的出资者，其可不考虑公益，只要依据相关法律法规经营，就可把医疗机构作为营利的一个合法载体，这类出资者被称为具有商人理念的出资者；一种是以纯粹公益为目标的出资者，这类出资者不需要任何营利与回报，一切资本都是为公益而服务，这类出资者被称为具有慈善理念的出资者。这种非黑即白的划分忽略了人类目的的复杂性与杂合性，因为无论从理论还是从实际考量均存在第三类出资者，这类出资者主要以实现医疗公益为目的，但同时需要较低的回报来维系投资的积极性与资本的运营，这类出资者被称为具有社会企业家精神的出资者。

（三）社会企业是民办“非营利性”转向“低收益”的理念基础

医疗机构在吸引社会资本后成为民办低收益医疗机构（社会企业）是继民办营利性医疗机构与公办非营利性医疗机构之外的第三种选择。作为对营利与非营利二分法的突破，社会企业既不是传统的营利性组织，也不是传统的非营利性组织，而是介乎营利与非营利之间的杂合性组织。这种组织以实现社会公益为企业目标，利用社会资本弥补政府力量的不足。社会企业的社会性是指产出的社会性、资本的社会性和组织的社会性。社会企业的经济性是指以企业的形式获取自我生存和发展所需的资金并允许有限的利润分配。[5] 社会企业的经济性从属于社会性，或者说，经济性是为社会性服务的，为社会性的满足提供资金的自我供给。以社会企业理念为指导，既能吸引社会资本投入医疗服务业以弥补公共资本的不足又能确保医疗服务的公益性不被扭曲。应借鉴国外社会企业最新立法对社会资本举办非营利性医疗机构进行理念反思与制度重构。作为英美社会企业最新立法，英国社区利益公司[6]和美国低收益有限责任公司[7]均规定社会企业可进行利润分配，不过对其利润施以上限规定。这种一定限度内的盈余分配权既无损于医疗机构的社会公益性，也有助于利用市场对出资人的激励机制而吸引社会资本。更何况，既然社会资本举办的非营利性医疗机构始终存在逐利性，倒不如干脆承认其利润分配权同时予以利润上限规定，把其转变为民办低收益医疗机构。

基于以上思路可知，民办低收益医疗机构体现着跨越营利与非营利的社会企业理念。这种理念的引入有助于吸引社会资本兴办医疗机构，解决资本逐利性与公益性的冲突，形成医疗机构社会性与经济性的共生机制。因此，如何借鉴社会企业理念对作为社会企业的民办低收益医疗机构进行制度创新则显得尤为重要。

三、民办低收益医疗机构是对民办非营利性医疗机构的制度突破

民办低收益医疗机构组织的高效率和高效用是医疗服务公益性实现的经济保障。唯有逐利性与公益性的兼容与平衡才能形成经济性与社会性的共生，这种共生既依赖于制度安排也依赖于监管机制。为保障医疗机构的社会公益性，我们不反对医疗机构市场化改革，但反对医疗机构对利润的最大化追求。因此，基于社会企业基本理念，对于社会资本兴办的民办低收益医疗机构而言，可以按照以下思路进行制度设计。

（一）民办低收益医疗机构应实行患者利益报告制度

实践中医疗服务公益异化，投资者把医疗机构当作赚取利润的工具，把投资者的利润放在首位而把患者的利益放在次位。因此，民办低收益医疗机构应确立患者主体地位和医疗公益主导地位。就具体措施而言，民办低收益医疗机构对涉及广大患者切身利益的重大事项应定期向社会报告，以促使其行为符合患者利益标准。所谓患者利益标准是指建立一个以为患者提供优质、廉价医疗服务为公益目标的评价指标。该指标是以接诊量与治疗的有效性为标准，而不是以所开处方的大小为标准。此外，对是否符合患者利益标准的相关信息进行公开并接受社会监督是确保民办低收益医疗机构公益性的重要措施。民办低收益医疗机构患者利益报告包括提供给患者的服务、付给董事的薪酬、转让的资产、支付的红利、与患者和监管机构进行商议所采取的措施以及结果等。患者利益报告制度是强制性规范，必将极大促进患者信任及其利益的实现。当然，民众可能依然担心民办低收益医疗机构成为打着社会利益的“幌子”为个人谋私利的工具，故而有必要建立红利上限制度。

（二）民办低收益医疗机构应实行红利上限制度

民办低收益医疗机构允许较低的利润分配，一则为吸引社会资本投资医疗服务业，二则是对实践中社会资本举办的非营利性医疗机构非法分配利润行为的合法化。依现行法律，社会资本兴办的非营利性医疗机构不能分配利润，实际上投资方却有多种手法转移利润，而由于社会资本的逐利天性，政府很难对其进行有效监管。与其任由违法行为持续存在而无能为力，不如把社会资本举办的非营利性医疗机构转变为低收益医疗机构，赋予出资者较低收益的回报并将其制度化。允许社会资本举办的低收益医疗机构进行利润分配，只要不超过法定的红利上限。具体有三方面红利限制：每股红利的最大限制、总红利分配限制以及剩余红利结转年限限制。[8] 此处红利的有限分配是为了更大程度地实现公益——通过吸引社会资本、实现医疗机构自我持续与发展来保障医疗公益性的持续实现。

（三）民办低收益医疗机构应实行资产锁定制度

民办低收益医疗机构可被设计为一个资产锁定实体，在其解散时资产只能分配给一个慈善机构或者另一个民办低收益医疗机构，从而保证资产始终为医疗公益服务。[9] 对股东进行利益分配是为了鼓励社会资本对医疗机构进行投资，红利上限制度则为了保证资产和利润服务于医疗公益，在逐利与公益之间寻求一种平衡。平衡红利与医疗公益的方式就是限制利润的分配以及剩余资产的分配，使绝大多数资产锁定于公共利益。故而，应摒弃民营机构缺乏履行公共责任动力的观点，社会资本也愿意为承担社会责任而长期接受较低投资回报率以及解散时资产锁定的约束。

（四）民办低收益医疗机构应实施多元治理机制

如果出资方权力过大而利益相关方参与较少，则易导致社会资本举办低收益医疗机构的公益性保障乏力。故而，应借鉴规制法的相关理论完善治理方式，增强利益相关方的参与权，通过多方参与治理机制约束社会资本的逐利性。民办低收益医疗机构的治理结构中，决策机构和监督机构均应由投资方、医护方、患者、社区代表、供货方等代表组成。在多方参与下克服“人治性”，医疗机构的决策才会形成一种迈向医疗公益的合力，否则会严重削弱民办低收益医疗机构的公益性。据此，应由多方主体共同参与医疗机构理事会，对医疗服务公益性行使监督职能。该理事会组成人员包括出资方代表、医疗机构经营方代表、政府监管部门代表、医学专家、医务人员代表、医疗机构所在社区代表和患者代表。建立以患者为中心的，医疗机构、规制机构、政府部门、社会多元参与的绩效评价体系，保障低收益医疗机构的发展动力与公益性。当然，内部治理之有效性亦有赖于外部规制制度之建立。

（五）民办低收益医疗机构应实行独立规制制度

对于偏离公益性的医疗机构缺乏适当、合法的外部规制是导致其公益性缺失而逐利性膨胀的重要原因。目前医疗机构监管部门包括民政部、卫生部、财政部、医保部、药品监督部、物价部、工商部和审计部等，多头监管导致重复监管和交叉执法，也导致监管推诿。依据现代规制法理论，应建立独立监管部门对低收益医疗机构进行监管，既避免监管重叠，也防止监管真空，有效提高社会对低收益医疗机构的认知度和信任度。该独立规制机构是社会资本进入低收益医疗机构之初、低收益医疗机构运行之时以及清算之时的主管机构，也是患者医疗争议的解决机构。在解决民办低收益医疗机构医患纠纷时，在该独立规制机构之下临时或长设一个调处委员会并赋予其准司法权。医疗行为具有专业性而一般监管机构缺乏专业性规制人员，因此该委员会成员应该从具有五年以上相关经验的行政卫生部门工作人员、医疗保险机构从业人员、社会评估机构评估专家以及群众代表中择优选取。作为社会企业，民办低收益医疗机构向独立规制机构提交年度财务报表和年度患者利益报告，并把这两个文件置于公共场所以备公众查询。独立规制机构对其予以审查，如果发现没有以患者为主体，或者没有遵守利润分配上限和资产锁定制度，则有权罚款或终止其资质。

四、结论

社会资本兴办的非营利性医疗机构存在资本逐利性与医疗公益性冲突的困境。应借鉴社会企业理念，以民办低收益医疗机构取而代之，从而促成社会资本逐利性与医疗服务公益性的共生。建议在诸如温州等国家级改革城市进行自下而上的制度改革试点：一是摒弃社会资本举办非营利性医疗机构之相关规定，把“社会资本兴办之非营利性医疗机构”转变为“民办低收益医疗机构”，在保留其税收优惠的同时允许较低程度的利润分配。据此，我国医疗机构形成公立非营利性医疗机构、民办营利性医疗机构、社会企业（社会资本兴办的低收益医疗机构）之“三足鼎立”格局。二是借鉴国外社会企业制度制定民办低收益医疗机构的红利上限制度、患者利益报告制度、资产锁定制度和多元参与式治理机制。三是依据现代规制法的机构设置理论设立独立规制机构，对民办低收益医疗机构进行专门规制，在防止监管重叠与真空的同时提高社会信任度。

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[责任编辑、校对：叶慧娟]