重型颅脑损伤患者营养支持的临床疗效观察

江坤

[摘要] 目的 探讨早期肠内营养支持在重型颅脑损伤治疗中的作用。 方法 选择本院2010年1月～2014年1月收治入院的符合条件的重型颅脑损伤患者200例，随机分为观察组和对照组，两组患者均进行常规性治疗，观察组在治疗期间给予合理的早期营养支持，对两组患者的身体指标及胃肠道功能进行评估，并记录有无并发症发生。 结果 两组患者伤后第1天氮平衡、肌酐/身高指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第4、7、28天氮平衡、肌酐/身高指数比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者伤后第14天肌酐/身高指数比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者伤后第1天血清白蛋白水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第7、14、28天血清白蛋白水平比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者伤后第1、7天TSF和AMC比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第14、28天TSF和AMC比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者平时体重比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第28天体重、体重减少及体重减少百分率比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者出现并发症46例次，对照组出现并发症113例次，两组比较差异有统计学意义（χ2=23.926，P<0.01）。 结论 严重颅脑损伤早期肠内营养支持有利于脑损伤患者尽早康复。

[关键词] 早期营养支持；颅脑损伤；重型；临床

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（c）-0044-04

重型颅脑损伤患者易致残，死亡率高，仅靠肠外营养不能维持身体功能的正常运转，易引发严重应激反应。选择及时、合理、适宜的营养支持方式对患者的苏醒及康复有重要意义[1-2]。肠内营养安全易行，在临床已得到广泛应用。本文回顾性分析本院收治入院的符合条件的重型颅脑损伤患者100例行早期肠内营养的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年1月～2014年1月收治入院的将符合条件的重型颅脑损伤患者200例，所有患者均经头颅CT或临床证实，排除重要脏器器质性病变、糖尿病等影响代谢的内分泌疾病、28 d内死亡患者[3]，其中男117例，女83例；年龄14～72岁，平均（42.6±11.4）岁；GCS评分3～8分；致伤原因：交通事故96例，坠落伤52例，打击伤38例，砸伤14例；颅内血肿65例、脑出血合并脑疝78例、颅骨骨折合并血肿57例，因意识及吞咽原因，均在无胃肠功能障碍者早期留置胃管。鼻饲时间7～98 d，平均18.8 d。随机分为治疗组和对照组，两组患者均进行常规性治疗，观察组在治疗期间给予合理的早期营养支持。两组的性别、年龄、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者根据病情给予脱水、止血、激素、预防感染、防治消化道应激性溃疡及维持水、电解质、酸碱平衡，补充足够的微量元素、维生素、神经营养药物及促醒药物等治疗，并控制血糖。病情稳定后行高压氧等康复治疗。观察组患者在常规治疗基础上于入院后或开颅术后第2天即插入鼻胃管，入院后48～72 h开始用米汤和低浓度整蛋白型配方肠内营养制剂（其中蛋白质16%、脂肪33%、碳水化合物51%）经鼻饲管进行肠内营养。肠内营养的全量根据机体所需能量[125 kJ/（kg·d）]及需氮量[0.2～0.25 g/（kg·d）]来进行计算，一般成人全量为8368 kJ/d左右[4]。首日给予全量的1/5～1/4，逐日加量，至术后第5～6天时给予全量，热量不足部分通过静脉营养补充[5]。治疗过程中酌情加用谷氨酰胺2～4 g，3次/d。7 d后加用部分匀浆膳（其中蛋白质含量为14.9%、脂肪为23.2%、碳水化合物为61.9%），250～300 ml/次，6～7次/d，蛋白质不足部分加用乳清蛋白粉。若有并发症，及时给予对应治疗。

1.3 营养需求

①热量需要量的计算：每天热能需要总量（kJ）=基础能量消耗（BEE）×静息代谢消耗百分比系数（%RME）；②氮需要量的计算：氮平衡（g/d）=蛋白质摄入量（g）/6.25-（24 h尿氮量+4 g），实际上即使补充大量蛋白质的能量，颅脑创伤后近2周内也很难达到正氮平衡，但最好使氮平衡≥-10 g/d；③蛋白质摄入量：蛋白质摄入不足会导致体内蛋白水平缺乏，不利于疾病康复，实际中推荐供给量维持在1.2～1.5 g/（kg·d）[6-7]。

1.4 观察指标

观察两组氮平衡、肌酐/身高指数、血清白蛋白水平、体重、TSF、AMC及并发症等，并进行统计学分析。体重减少百分率=伤后28 d减少的体重/平时体重×100%。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组氮平衡和肌酐身高指数的比较

两组患者伤后第1天氮平衡、肌酐/身高指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第4、7、28天氮平衡、肌酐/身高指数比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者伤后第14天肌酐/身高指数比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组血清白蛋白水平的比较

两组患者伤后第1天血清白蛋白水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第7、14、28天血清白蛋白水平比较差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组TSF和AMC的比较

两组患者伤后第1、7天TSF和AMC比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第14、28天TSF和AMC比较差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 两组体重情况的比较

两组患者平时体重比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第28天体重、体重减少及体重减少百分率比较差异有统计学意义（P<0.01）（表4）。

2.5 两组并发症发生情况的比较

观察组患者出现并发症46例次，对照组出现并发症113例次，两组比较差异有统计学意义（χ2=23.926，P<0.01）（表5）。

3 讨论

重型颅脑外伤患者因为病情重，不但存在意识障碍，而且处于高代谢、高分解负氮平衡状态，增加病死率及至残率，由此，补充营养、纠正负氮平衡显得同等重要[8]。因为肠外营养存在胃黏膜萎缩，价格不菲等原因，肠内营养成了临床上的首选[9]，但是管饲肠内营养较易发生消化道不耐受症状，以腹泻为最常见发生的并发症。在进行肠内营养期间，重型颅脑损伤患者排泄水样便4次/d以上即可诊断为腹泻[10]。临床统计数据此类腹泻的发生率高达62%[11]。临床上的营养支持途径有肠外营养和肠内营养两种方法。胃肠道尚存部分功能者宜首选肠内营养[12]。维持肠黏膜结构与功能完整，减少毒素释放与细菌移位；促进胃肠蠕动、胆囊收缩和消化液分泌，恢复胃肠道功能；抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应；纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；降低炎症与感染性并发症的发生；营养支持效果优于肠外营养[13]；费用较低廉。由于脑损伤严重患者多存在神志异常、昏迷和吞咽障碍，肠内营养多采用经胃管鼻饲，但是脑损伤患者早期多合并胃排空障碍，经胃途径营养支持失败率较高[14]，发生反流后增加医院获得性肺炎的危险。采用小肠营养可明显提高肠内营养的成功率[15]。本研究探讨早期肠内营养支持在重型颅脑损伤治疗中的作用，结果显示观察组营养指标与对照组同时间段比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者伤后第28天体重减少情况与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者出现并发症46例次，对照组出现并发症113例次，两组患者比较差异有统计学意义（P<0.01）；提示严重颅脑损伤早期肠内营养支持有利于脑损伤患者尽早康复。重症颅脑损伤患者因颅脑受损引起高代谢消耗状态，采用恰当的营养支持即能稳定患者机体内环境，促进神经功能恢复，又能减少自残率、死亡率。

综上所述，早期肠内营养既能有效改善和维持重型颅脑损伤患者营养状态，增进免疫功能，又能减少胃肠道副作用，具有方便经济、安全有效的特点，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Hashemipour M，Dehkordi EH，Hovsepian S，et al.Outcome of congenitally hypothyroid screening program in Isfahan：iran from prevention to treatment[J].Int J Prev Med，2010， 1（2）：92-97.

[2] Xiang GD，Sun HL，Zhao LS，et al.Changes in plasma concentrations of osteoprotegerin before and after levothyroxine replacement therapy in hypothyroid patients[J].Diabetes Res Clin Pract，2007，87（10）：2121-2125.

[3] Hosoda Y，Sasaki N，Agui T.Hypothyroid phenotype of the Tpst2 mutant mouse is dependent upon genetic background[J].Biomed Res，2010，31（3）：207-211.

[4] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨辨与常规骨辨治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经科外科杂志，2004，20（4）：37-40.

[5] 左积文.急性重型颅脑损伤208例诊治分析[J].中国基层医药，2009，16（9）：136.

[6] Tohei A，Umezu M，Kanai T，et al.Pituitary-adrenal functions in a hereditary hypothyroid（rdw）rat[J].Exp Anim，2010，59（4）：95-98.

[7] van der Deure WM，Appelhof BC，Peeters RP，et al.Polymorphisms in the brain-specific thyroid hormone transporter OATP1C1 are associated with fatigue and depression in hypothyroid patients[J].Clin Endocrinol，2008，69（6）：804-811.

[8] Carle A，Laurberg P，Pedersen Ib，et al.Mainly the younger hypothyroid patients are referred to hospital-evidence for referral bias[J].J Clin Epidemiol，2009，62（4）：446-451.

[9] Casimiro-Lopes G，Alves SB，Salerno VP，et al.Maximum acute exercise tolerance in hyperthyroid and hypothyroid rats subjected to forced swimming[J].Horm Metab Res，2008，40（2）：276-280.

[10] 李志强，沈冬青，权哲，等.重型颅脑损伤患者预后相关因素分析[J].中国基层医药，2009，16（5）：1361.

[11] 钟文军，丁正斌，全伟.重型颅脑外伤早期营养支持的临床研究[J].临床医学，2008，2（11）：37-39.

[12] 魏红玲.援重型颅脑损伤治疗早期肠内营养支持的效果观察[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（3）：80-81.

[13] 何建群，杨丽芬.两种鼻饲营养液用于颅脑损伤患者营养支持的效果分析[J].护理与康复，2009，8（9）：861.

[14] 中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会，中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组.神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识[J].中华创伤杂志，2010，26（11）：1057-1059.

[15] 张军.颅脑术后消化道应激性溃疡出血的原因分析及护理对策[J].护理学杂志，2005，10（3）：133.

（收稿日期：2014-05-02 本文编辑：李亚聪）

2.4 两组体重情况的比较

两组患者平时体重比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第28天体重、体重减少及体重减少百分率比较差异有统计学意义（P<0.01）（表4）。

2.5 两组并发症发生情况的比较

观察组患者出现并发症46例次，对照组出现并发症113例次，两组比较差异有统计学意义（χ2=23.926，P<0.01）（表5）。

3 讨论

重型颅脑外伤患者因为病情重，不但存在意识障碍，而且处于高代谢、高分解负氮平衡状态，增加病死率及至残率，由此，补充营养、纠正负氮平衡显得同等重要[8]。因为肠外营养存在胃黏膜萎缩，价格不菲等原因，肠内营养成了临床上的首选[9]，但是管饲肠内营养较易发生消化道不耐受症状，以腹泻为最常见发生的并发症。在进行肠内营养期间，重型颅脑损伤患者排泄水样便4次/d以上即可诊断为腹泻[10]。临床统计数据此类腹泻的发生率高达62%[11]。临床上的营养支持途径有肠外营养和肠内营养两种方法。胃肠道尚存部分功能者宜首选肠内营养[12]。维持肠黏膜结构与功能完整，减少毒素释放与细菌移位；促进胃肠蠕动、胆囊收缩和消化液分泌，恢复胃肠道功能；抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应；纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；降低炎症与感染性并发症的发生；营养支持效果优于肠外营养[13]；费用较低廉。由于脑损伤严重患者多存在神志异常、昏迷和吞咽障碍，肠内营养多采用经胃管鼻饲，但是脑损伤患者早期多合并胃排空障碍，经胃途径营养支持失败率较高[14]，发生反流后增加医院获得性肺炎的危险。采用小肠营养可明显提高肠内营养的成功率[15]。本研究探讨早期肠内营养支持在重型颅脑损伤治疗中的作用，结果显示观察组营养指标与对照组同时间段比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者伤后第28天体重减少情况与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者出现并发症46例次，对照组出现并发症113例次，两组患者比较差异有统计学意义（P<0.01）；提示严重颅脑损伤早期肠内营养支持有利于脑损伤患者尽早康复。重症颅脑损伤患者因颅脑受损引起高代谢消耗状态，采用恰当的营养支持即能稳定患者机体内环境，促进神经功能恢复，又能减少自残率、死亡率。

综上所述，早期肠内营养既能有效改善和维持重型颅脑损伤患者营养状态，增进免疫功能，又能减少胃肠道副作用，具有方便经济、安全有效的特点，值得临床推广应用。

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[1] Hashemipour M，Dehkordi EH，Hovsepian S，et al.Outcome of congenitally hypothyroid screening program in Isfahan：iran from prevention to treatment[J].Int J Prev Med，2010， 1（2）：92-97.

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[4] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨辨与常规骨辨治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经科外科杂志，2004，20（4）：37-40.

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[8] Carle A，Laurberg P，Pedersen Ib，et al.Mainly the younger hypothyroid patients are referred to hospital-evidence for referral bias[J].J Clin Epidemiol，2009，62（4）：446-451.

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[10] 李志强，沈冬青，权哲，等.重型颅脑损伤患者预后相关因素分析[J].中国基层医药，2009，16（5）：1361.

[11] 钟文军，丁正斌，全伟.重型颅脑外伤早期营养支持的临床研究[J].临床医学，2008，2（11）：37-39.

[12] 魏红玲.援重型颅脑损伤治疗早期肠内营养支持的效果观察[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（3）：80-81.

[13] 何建群，杨丽芬.两种鼻饲营养液用于颅脑损伤患者营养支持的效果分析[J].护理与康复，2009，8（9）：861.

[14] 中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会，中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组.神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识[J].中华创伤杂志，2010，26（11）：1057-1059.

[15] 张军.颅脑术后消化道应激性溃疡出血的原因分析及护理对策[J].护理学杂志，2005，10（3）：133.

（收稿日期：2014-05-02 本文编辑：李亚聪）

2.4 两组体重情况的比较

两组患者平时体重比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者伤后第28天体重、体重减少及体重减少百分率比较差异有统计学意义（P<0.01）（表4）。

2.5 两组并发症发生情况的比较

观察组患者出现并发症46例次，对照组出现并发症113例次，两组比较差异有统计学意义（χ2=23.926，P<0.01）（表5）。

3 讨论

重型颅脑外伤患者因为病情重，不但存在意识障碍，而且处于高代谢、高分解负氮平衡状态，增加病死率及至残率，由此，补充营养、纠正负氮平衡显得同等重要[8]。因为肠外营养存在胃黏膜萎缩，价格不菲等原因，肠内营养成了临床上的首选[9]，但是管饲肠内营养较易发生消化道不耐受症状，以腹泻为最常见发生的并发症。在进行肠内营养期间，重型颅脑损伤患者排泄水样便4次/d以上即可诊断为腹泻[10]。临床统计数据此类腹泻的发生率高达62%[11]。临床上的营养支持途径有肠外营养和肠内营养两种方法。胃肠道尚存部分功能者宜首选肠内营养[12]。维持肠黏膜结构与功能完整，减少毒素释放与细菌移位；促进胃肠蠕动、胆囊收缩和消化液分泌，恢复胃肠道功能；抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应；纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；降低炎症与感染性并发症的发生；营养支持效果优于肠外营养[13]；费用较低廉。由于脑损伤严重患者多存在神志异常、昏迷和吞咽障碍，肠内营养多采用经胃管鼻饲，但是脑损伤患者早期多合并胃排空障碍，经胃途径营养支持失败率较高[14]，发生反流后增加医院获得性肺炎的危险。采用小肠营养可明显提高肠内营养的成功率[15]。本研究探讨早期肠内营养支持在重型颅脑损伤治疗中的作用，结果显示观察组营养指标与对照组同时间段比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者伤后第28天体重减少情况与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者出现并发症46例次，对照组出现并发症113例次，两组患者比较差异有统计学意义（P<0.01）；提示严重颅脑损伤早期肠内营养支持有利于脑损伤患者尽早康复。重症颅脑损伤患者因颅脑受损引起高代谢消耗状态，采用恰当的营养支持即能稳定患者机体内环境，促进神经功能恢复，又能减少自残率、死亡率。

综上所述，早期肠内营养既能有效改善和维持重型颅脑损伤患者营养状态，增进免疫功能，又能减少胃肠道副作用，具有方便经济、安全有效的特点，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Hashemipour M，Dehkordi EH，Hovsepian S，et al.Outcome of congenitally hypothyroid screening program in Isfahan：iran from prevention to treatment[J].Int J Prev Med，2010， 1（2）：92-97.

[2] Xiang GD，Sun HL，Zhao LS，et al.Changes in plasma concentrations of osteoprotegerin before and after levothyroxine replacement therapy in hypothyroid patients[J].Diabetes Res Clin Pract，2007，87（10）：2121-2125.

[3] Hosoda Y，Sasaki N，Agui T.Hypothyroid phenotype of the Tpst2 mutant mouse is dependent upon genetic background[J].Biomed Res，2010，31（3）：207-211.

[4] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨辨与常规骨辨治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经科外科杂志，2004，20（4）：37-40.

[5] 左积文.急性重型颅脑损伤208例诊治分析[J].中国基层医药，2009，16（9）：136.

[6] Tohei A，Umezu M，Kanai T，et al.Pituitary-adrenal functions in a hereditary hypothyroid（rdw）rat[J].Exp Anim，2010，59（4）：95-98.

[7] van der Deure WM，Appelhof BC，Peeters RP，et al.Polymorphisms in the brain-specific thyroid hormone transporter OATP1C1 are associated with fatigue and depression in hypothyroid patients[J].Clin Endocrinol，2008，69（6）：804-811.

[8] Carle A，Laurberg P，Pedersen Ib，et al.Mainly the younger hypothyroid patients are referred to hospital-evidence for referral bias[J].J Clin Epidemiol，2009，62（4）：446-451.

[9] Casimiro-Lopes G，Alves SB，Salerno VP，et al.Maximum acute exercise tolerance in hyperthyroid and hypothyroid rats subjected to forced swimming[J].Horm Metab Res，2008，40（2）：276-280.

[10] 李志强，沈冬青，权哲，等.重型颅脑损伤患者预后相关因素分析[J].中国基层医药，2009，16（5）：1361.

[11] 钟文军，丁正斌，全伟.重型颅脑外伤早期营养支持的临床研究[J].临床医学，2008，2（11）：37-39.

[12] 魏红玲.援重型颅脑损伤治疗早期肠内营养支持的效果观察[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（3）：80-81.

[13] 何建群，杨丽芬.两种鼻饲营养液用于颅脑损伤患者营养支持的效果分析[J].护理与康复，2009，8（9）：861.

[14] 中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会，中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组.神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识[J].中华创伤杂志，2010，26（11）：1057-1059.

[15] 张军.颅脑术后消化道应激性溃疡出血的原因分析及护理对策[J].护理学杂志，2005，10（3）：133.

（收稿日期：2014-05-02 本文编辑：李亚聪）