钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石研究

李瑞斌　赵延春　陈敏等

[摘要] 目的 探讨钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石的临床疗效及并发症情况。方法 选取我院2011年1月～2012年12月收治的162例泌尿系结石患者，分为实验组81例，对照组81例，实验组采用钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石，对照组采用常规冲击波碎石治疗泌尿系结石，观察比较两组的临床疗效。结果 钬激光一次性碎石手术后排石排净率高达93.8%；手术的时间为25～125 min，平均时间57 min；手术后住院时间为2～10 d，平均6.0 d；排净结石时间为2～6周，平均3周。实验组治愈81例，总有效率为100.0%；对照组治愈70例，总有效率为86.4%，两组比较差异显著（P <0.05）。结论 钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石安全有效，并发症少，值得临床推广。

[关键词] 钬激光；输尿管镜；泌尿系结石

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0120-03

[Abstract] Objective To study the analysis of ureteroscopy for the treatment of urinary calculi holmium laser combined with the clinical efficacy and complications. Methods Clinical data of 162 cases with urinary calculi from January 2011 to December 2012 were studied，they were divided into the observation group 81cases and control group of 81 cases，the observation group of holmium laser combined with ureteroscopy，the control group used conventional shock wave lithotripsy in the treatment of urinary calculi， compared the clinical efficacy of the two groups. Results About 93.8% stones were fragmented in one treatment session； The time of surgery was 25～125 min（average 57 min）； After the operation， length of hospital was 2～10 d （average 6.0 d）； Row of net stones in time was 2～6 w（average 3 w）. The experimental group were 81 cases，the total effective rate was 100.0%；The control group were 70 cases，the total effective rate was 86.4%，had significant difference（P <0.05）. Conclusion Holmium laser combined with ureteroscopy clinical curative effect of treatment of urinary calculi is safe and effective， with less complications， is worth the clinical promotion.

[Key words] Holmium laser；Ureter mirror； Urinary calculi

由于人们饮食的多样性及生活工作条件的影响，泌尿系结石发病率呈逐年上升的趋势。泌尿系结石在青壮年人群中常见，一般引起的原因是由于输尿管异物、输尿管狭窄及憨室等[1]。钬激光碎石（holmium laser lithotripsy）是一种新发展起来的碎石技术。本文旨在探讨钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石的临床疗效及并发症情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2011年1月～2012年12月收治的162例泌尿系结石患者， 分为实验组81例，对照组81例。实验组男42例，女 39例。年龄最小 12岁，最大76岁，平均 （41±5.5）岁。对照组男 41例，女40例。年龄最小14岁，最大77岁，平均（42±4.5）岁。所有患者的结石为6 mm×4 mm～22 mm×36 mm大小，均经B超（或者腹部平片或者尿路静脉造影或者逆行尿路造影）或CT平扫诊断证实。两组在例数、性别、年龄、病情等一般资料方面比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

仪器：德国Wolf摄像系统，MMC液压泵（Wolf F8/9.8），钬激光机（科医人）。患者给予持续硬膜外麻醉，成功后取Motola截石位，在德国Wolf摄像系统照射下，输尿管镜经尿道放置膀胱中，寻找到结石后，钬激光光纤直接经操作腔到达结石处。设置钬激光机，频率为8～10 Hz，碎石功率为0.8～1.2 J。钬激光碎石（要求碎石块直径<2 mm），用冲洗液排出碎石碎屑，有的结石可在手术后自行排出。在碎石手术后要留置双J管充分引流，放置时间2～4周，导尿管留置时间1～3 d，给予辅助抗生素3～5 d。对于在手术中进镜结石下方伴有增生息肉或者狭窄者，要用钬激光消融掉或者切开狭窄处。所有患者手术后4周要经B超、腹部平片或者尿路静脉造影检查。

1.3疗效评价标准endprint

显效：结石排出完全，临床症状完全消失，术后4周复查，尿常规显示正常，影像显示没有结石；有效：结石排出部分，临床症状有缓解，术后4周复查，尿常规改善，影像显示结石缩小；无效：结石没有排出，临床症状没有明显改善，术后4周复查，尿常规无改善，影像显示结石无变化。

1.4统计学方法

运用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，计数资料用相对数表示，计量资料用（x±s）表示，分别采用χ2和t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的临床指标比较

见表2。实验组（钬激光）一次性碎石手术后排石排净率高达93.8%，高于对照组的87.6%；实验组手术后住院时间（6.0±0.6）d，优于对照组的（7.0±0.8）d；手术时间，实验组和对照组相差不大；排净结石时间，实验组（4.0±0.3）周，优于对照组（5.0±0.2）周。

2.3两组患者的术后并发症比较

实验组术后出现感染0例，血尿0例，对照组术后感染3例，血尿2例，实验组的术后并发症例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

在医疗技术水平不断发展中，泌尿系结石治疗方法不断进步，新方法不断涌现。一种高能脉冲固体激光——钬激光，波长选择为2100 nm，持续脉冲时间为0.25 ms。钬激光可以安装在各种各样的内镜设备上。钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石是一种新兴的碎石技术，正在逐步取代常规的开放式手术[2]。钬激光是外科用手术中激光器的一种，最新脉冲式激光器。钬激光是钇铝石榴石晶体在2140 nm的激光波长中，发射的一种能量，传送可以经过软光纤。钬激光穿透组织的深浅度<0.4 mm，对周围组织的损伤较小。在水的介质中有较高的吸收系数。由于水在人体中的比重较大，组织中有大量的水，钬激光的主要能量都集中在表层，可以准确的切割，有极好的切割功能及组织切除功能。对于有出血的、直径<1 mm的血管，在切割中钬激光可以止血治疗。钬激光碎石的原理是，钬激光通过快速的钻孔效应，汽化腔室内的结石变为细小的碎屑，使其排出体外，钬激光的钻孔效应可以击碎各种泌尿系结石[3]。钬激光治疗泌尿系结石效果显著，并发症少。Bagley第一次报道钬激光治疗泌尿系结石，钬激光手术治疗逐步上升。据Leveillee报道总结，钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石与其他技术比较，并发症较少。目前，钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石正在成为首选的手术疗法。钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石和ESWL疗法一起取代气压弹道碎石，是一项值得研究的结石治疗技术[4]。

钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石有众多的优点：①钬激光可以粉碎泌尿系各种各样成分的结石，是因为钬激光的激光峰值瞬时间功率可以达10 kW。②钬激光碎石致使输尿管穿孔的几率较小，是因为钬激光可以穿透组织的深度仅0.4 mm。③钬激光可以到达腔道中狭小缝隙的结石处，是因为钬激光可以经过光纤传输。④钬激光碎石具有痛苦小、出血少的优点，是因为钬激光可以汽化、切割、凝血、处理息肉（或者肉芽）、切割处理输尿管狭窄。⑤输尿管镜在手术中视野清晰，可以准确定位，方便钬激光处理结石，在监视器中处理，是一种微创技术。⑥钬激光及输尿管镜操作简单，容易掌握，方便控制，切割准确。⑦钬激光结合输尿管镜粉碎结石的几率较高。⑧利用钬激光的切割功能可以处理粘连紧密的结石，利用消融原理，避免残留碎石片；⑨钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石，可以切除狭窄的输尿管，消融止血。⑩钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石，选择的深浅度较浅，不伤害输尿管深部组织，没有出血现象，可无残留物。{11}输尿管上端结石，可以选择光纤400 μm，减少冲击力，避免被击碎后的结石返回肾脏；{12}钬激光不需要更换电极，使用中没有电流，对患者具有安全保证[5，6]。

钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石具有较多的优点，是一种高效并且安全的技术，但是在临床实践中，发现有影响优越性发挥的问题，即需要注意的问题。常见的影响钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石的情况包括：①泌尿系结石的体积 要保证泌尿系大多数结石被击碎的直径要<1 mm，可以通过工作通道顺利的流出或者可以由取石钳取出碎块。在腔室中体积较大的结石要采用破坏性钻孔法，用较大的功率将结石碎掉。在腔室中较小体积的、质地坚硬的、表面光滑的、活动较大的结石要采用虫噬法，用较小的功率一点点的啃噬结石[7]。②输尿管结石合并息肉。对于包含有息肉者在输尿管镜下结石是无法看到的。本文的病例中有合并息肉（或肉芽组织）包裹的有26例，其中严重息肉包裹者6例。因为看不清楚结石，所以用钬激光的切割功能，设置频率为6～8 Hz，碎石功率为1.5～2.0 J，将息肉汽化切割，找到结石，再次设定钬激光频率为8～10 Hz，碎石功率为0.8～1.2 J，成功碎石。在碎石后要取腔室内息肉做病理分析，钬激光可以精确切割，可以止血，效果明显，具有较高的手术成功率，治疗效果较好[8]。③输尿管远端狭窄[9] 本文的病例中合并肾结石远端狭窄输尿管17例。设置频率为10 Hz，碎石功率为1.5 J，在输尿管镜的直视下，将光纤输入输尿管狭窄下方处，将输尿管狭窄汽化切割，直至输尿管外脂肪可见。此时，不可轻易地钬激光切割，要继续观察近端处的输尿管结石。在处理切割时要了解输尿管周围的血管和器官，注意髂内动脉，注意输精管动脉，注意子宫动脉，要判断与输尿管的位置。特别是有过既往手术病史者。需要观察狭窄处和输尿管口之间的距离，特别观察输尿管周围的明显搏动，细心地了解输尿管周围器官特别是血管的分布情况。④泌尿系结石移位[10，11] 结石移位是治疗过程中最难处理的，是手术成败的关键，特别是对于中上端输尿管结石。虽然钬激光的光纤与其他碎石设备比较更细，具有碎石颗粒小、推动碎石的力量小、不容易引起移位的特点，但是，在碎石体积相对小时，是极其容易发生结石移位的。为避免结石移位，要通过以下这些方法：α设定钬激光碎石功率尽可能<1.0 J，较大的能量可以使结石移位。b设定冲洗液的流速时要尽量小，冲洗碎石缓一些。c碎石前将结石固定用套石篮或者用爪钳，降低泌尿系结石的移位，避免手术中的危险。⑤操作的熟练程度[12]钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石是新兴的技术，会出现各种并发症，输尿管镜的操作要求熟练，动作要轻，要准确。临床中相对较轻的并发症包括高热、腰痛、血尿。在操作中高度的熟练程度可以减少并发症的发生，还要正确留置双J管，尽可能地减少冲洗液压力及用量，术后加强护理。⑥定期复查 钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石，是易复发的，患者出院后要定期回医院复查，重视复查的结果[13]。本文研究的结果表明，钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石临床疗效显著优于常规冲击波碎石的对照组。endprint

综上所述，钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石具有见效快、治愈率高、对组织损伤小、手术过程无痛苦、安全高效、并发症少等特点[14-17]，是一种较好的微创治疗泌尿系结石的方法，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint

综上所述，钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石具有见效快、治愈率高、对组织损伤小、手术过程无痛苦、安全高效、并发症少等特点[14-17]，是一种较好的微创治疗泌尿系结石的方法，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint

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（收稿日期：2014-03-19）endprint