冠心病患者动态脉压与微量白蛋白尿的关系

乔丽静 张平安 梅永现 宋利云

·论著·

冠心病患者动态脉压与微量白蛋白尿的关系

乔丽静 张平安 梅永现 宋利云

目的探讨冠心病患者微量白蛋白尿与脉压的关系、脉压与AASI的关系。方法对2011年1月至2013年1月元氏县医院住院冠心病患者110例进行动态血压监测及测定24 h尿白蛋白。把脉压值60 mm Hg当做界点将患者分为高值脉压组及低值脉压组。低值脉压组进一步分为Ⅰ组(脉压值≤40 mm Hg)和Ⅱ组(脉压值41～60 mm Hg)；高值脉压组进一步分为Ⅲ组(脉压值61～79 mm Hg)和Ⅳ组(脉压值≥80 mm Hg)。分别计算4组微量白蛋白尿差别有无统计学意义、脉压与AASI的相关关系及脉压、AASI与微量白蛋白尿的相关关系。结果人群总的24 h尿微量白蛋白值为46.2±25.1mg，Ⅲ组微量白蛋白尿高于Ⅱ组(P<0.05)；Ⅳ组微量白蛋白尿高于Ⅲ组(P<0.05)。高值脉压组脉压与AASI呈明显正相关(r=0.764，0.801，P<0.01)，低值脉压组AASI与脉压相关性较小(r=0.321，P>0.05；r=0.530，P<0.05)。脉压与微量白蛋白尿的相关性大于AASI(0.721比0.689，0.580比0.551，0.401比0.384，0.280比0.272)。结论在冠心病人群中，动态脉压与AASI及微量白蛋白尿呈正相关。

冠心病患者; 动态脉压; 微量白蛋白尿; 动态动脉硬化指数

近年来，随着人民生活水平的不断提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病已成为威胁中国公共健康的重要疾病。动脉弹性功能减退已成为心血管危险的重要标记之一。脉压的升高、AASI的增高均是评估动脉弹性功能减退的指标。微量白蛋白尿作为“动脉的窗口”，是一种以内皮损伤为特征的血管病变在临床上的表现，也是心血管疾病的危险因素，且研究表明动脉功能减退与微量白蛋白尿有相关性[1，2]。本文探讨冠心病患者微量白蛋白尿与脉压的关系、脉压与AASI的关系，为临床预防和治疗冠心病提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年1月在元氏县医院住院冠心病患者110例，入选患者均符合1979年WHO标准，其中男62例(56.4%)，女48例(43.6%)；年龄34～86岁，平均(62.2±8.3)岁；血压(127.1±16.8)/(68.0±13.6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(70.1±8.9)次/min。所有患者24 h尿白蛋白值为1.6～144 mg，平均(46.2±25.1)mg，所有患者AASI值(0.62±0.17)，所有患者动态脉压值(53±11)mm Hg。把脉压值60 mm Hg当做界点将患者分为高值脉压组及低值脉压组。低值脉压组进一步分为Ⅰ组(脉压值≤40 mm Hg)和Ⅱ组(脉压值41～60 mm Hg)；高值脉压组进一步分为Ⅲ组(脉压值61～79 mm Hg)和Ⅳ组(脉压值≥80 mm Hg)。Ⅰ组患者25例(22.7%)，男15例(60%)，女10例(40%)；年龄35～80岁，平均(59.8±6.0)岁；血压(112±12.0)/(74±15.0)mm Hg；心率(70.2±7.8)次/min。Ⅱ组患者30例(27.3%)，男16例(53.3%)，女14例(46.7%)；年龄34～82岁，平均(61.0±6.1)岁；血压(118±16.0)/(68±12.0)mm Hg；心率(71.2±8.2)次/min。Ⅲ组患者33例(30%)，男19例(57.6%)，女14例(42.4%)；年龄36～85岁，平均(61.8±6.8)岁；血压(127±20.0)/(62±13.0)mm Hg；心率(70.8±8.6)次/min。Ⅳ组患者22例(20%)，男12例(54.5%)，女10例(45.5%)；年龄40～86岁，平均(63.2±7.0)岁；血压(148±22.0)/(61±10.0)mm Hg；心率(71.8±8.3)次/min。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:①性别、年龄、职业不限。②符合1979年WHO冠心病诊断标准。③病史及体检数据完整。④入选患者均知情同意。

1.2.2 排除标准：具有下列情况之一不能入选本研究：曾行冠脉搭桥术、明显瓣膜性心脏病、先天性心脏病、难以控制的高血压、脑血管意外、明确糖尿病、糖尿病肾病、肾病综合征、肾炎、严重脏器功能衰竭、急性发热、月经期及妊娠期女性患者。

1.3 研究方法

1.3.1 资料收集：由课题组成员收集资料，包括一般情况(姓名、性别、年龄)，既往病史(高血压、卒中、糖尿病、血脂异常、吸烟、早发心血管病家族史等)，体格检查包括身高、体重(计算BMI)、心率、血压等。

1.3.2 24 h尿微量白蛋白含量测定：患者于入院次日早晨7时开始收集连续24 h尿液，充分混匀后取5 ml测定。计算出24 h尿蛋白总量。正常参考值：尿白蛋白排泄率30～300 mg/24 h。

1.3.3 生化检查：入院次日晨抽取空腹静脉血化验血脂、肌酐、空腹血糖及监测餐后2 h血糖等。

1.3.4 动态血压监测：①动态血压的测量采用动态血压测量仪监测，对受试者采用上臂袖带间歇性自动充气加压，然后拾取气囊内的压力波信号。测量频率白昼每30分钟1次，夜间每60分钟1次。ABPM舍弃标准(美国ADN公司标准)：收缩压：>260 mm Hg或<70 mm Hg。舒张压：>150 mm Hg或<40 mm Hg。脉压：>150 mm Hg或<20 mm Hg。被舍弃的读数约占全部读书的10%～15%。白昼时间与夜间时间人为定为：6AM～22PM，22PM～6AM。②动态动脉硬化指数(AASI)的计算：根据24 h的动态舒张压与收缩压之间关系计算出回归斜率，其中收缩压、舒张压均来自于每一个患者未经编辑的24 h动态血压的记录。以收缩压为横坐标，以舒张压为纵坐标，采用SPSS软件包进行统计，计算出回归斜率。AASI定义为1减去舒张压与收缩压关系的斜率。动脉硬化程度越严重，AASI越趋向于1。AASI的正常参考值：年轻人(20岁)<0.5，老年人(80岁)<0.7。③动态脉压的计算:动态脉压定义为24 h脉压的平均值。正常脉压定义为30～40 mm Hg，超过60 mm Hg定义为高值脉压。

1.3.5 心脏超声检查：由超声科主治医师进行心脏超声检查，排除先天性心脏病及严重瓣膜病，计算射血分数。

2 结果

2.1 4组一般情况比较 Ⅳ组收缩压高于Ⅲ组(P<0.05)。高值脉压组脉压与收缩压呈明显正相关(r=0.728，0.841，P<0.01)，低值脉压组收缩压与脉压呈正相关(r=0.498，0.621，P<0.05)。血肌酐、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、餐后2 h血糖在4组间差异无统计学意义；体重指数、舒张压、射血分数、心率、冠心病病程在4组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

2.2 动态脉压与微量白蛋白尿的关系 Ⅲ组微量白蛋白尿高于Ⅱ组(P<0.05)；Ⅳ组微量白蛋白尿高于Ⅲ组(P<0.05)。高值脉压组脉压与微量白蛋白尿呈明显正相关(r=0.580，0.721，P<0.01)，低值脉压组微量白蛋白尿与脉压相关性较小(r=0.280，P>0.05；r=0.401，P<0.05)，见表2。脉压与微量白蛋白尿的相关性大于AASI。见表2。

2.3 动态脉压与AASI的关系 Ⅳ组AASI高于Ⅲ组(P<0.05)。高值脉压组脉压与AASI呈明显正相关(r=0.764，0.801，P<0.01)，低值脉压组AASI与脉压相关性较小(r=0.321，P>0.05；r=0.530，P<0.05)。见表2。

表1 110例冠心病患者临床情况比较

指标Ⅰ组(n=25)Ⅱ组(n=30)Ⅲ组(n=33)Ⅳ组(n=22)年龄(岁)59.8±6.061±6.161.8±6.863.2±7.0性别(例,男/女)15/1016/1419/1412/10BMI(kg/m2)23.4±2.223.6±2.623.7±3.024.1±2.8收缩压(mmHg)112±12118±16127±20148±22*舒张压(mmHg)74±1568±1262±1361±10心率(次/min)70.2±7.871.2±8.270.8±8.671.8±8.3肌酐(μmol/L)79.2±2079.4±20.280±2380.25±22TC(mmol/L)4.2±0.784.3±0.824.2±0.844.3±0.8LDL(mmol/L)3.6±0.863.7±0.83.72±0.783.78±0.72TG(mmol/L)1.62±0.91.65±0.961.64±1.11.68±1.0HDL(mmol/L)1.2±0.381.16±0.31.14±0.361.12±0.34FPG(mmol/L)5.56±1.05.6±1.025.7±1.035.76±1.022hPG(mmol/L)7.8±1.07.7±1.17.8±1.37.9±1.2LVEF(%)61.8±1162±11.262.8±11.462.5±11冠心病病程(年)11±2.811.4±2.911.8±3.011.6±2.9AASI0.56±0.160.6±0.170.68±0.190.78±0.17*微量白蛋白尿(mg)36.4±16.848.6±28.468.2±36.2#91.6±42.6*

注：与Ⅲ组比较，*P<0.05；与Ⅱ组比较，#P<0.05

表2 冠心病患者不同指标的相关关系

3 讨论

脉压是收缩压与舒张压的差值，从理论上讲，脉压的大小取决于每搏排出量，心室射血速率与传输血管的状态，即动脉壁的粘弹性及反射波的时间。如每搏排出量，心室射血速率固定，脉压的增加则反映血管壁变硬及反射时间缩短，这将导致收缩压增加，舒张压下降。故可认为脉压的变化反映了血管硬度的改变，脉压大，血管硬度大。微量白蛋白尿作为“动脉的窗口”，是一种以内皮损伤为特征的血管病变在临床上的表现，是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标，也是心血管疾病的危险因素。正常情况下，由于肾小球滤过膜电荷选择性屏障的静电同性排斥作用，白蛋白不易通过肾小球基底膜的孔径和电荷屏障，动脉硬化时，滤过膜上负电荷减少，静电排斥力下降，大量白蛋白进入肾小囊，超过肾小管的重吸收能力形成蛋白尿。Pedrinelli等[3]观察原发性高血压患者尿微量白蛋白排出量和脉压增高的关系，发现二者呈等级相关，指出脉压增高可作为高血压肾损害的观察指标。本研究发现微量白蛋白尿在高值脉压组与低值脉压组差别有统计学意义，且高值脉压组组间差异仍有统计学意义，提示冠心病患者微量白蛋白尿与脉压有相关性。Ceravolo等[4]研究发现，宽脉压使血管壁所受剪切应力、牵张力增大，内膜局部氧化反应增加，内皮源性舒张因子(如一氧化氮)分泌减少，血管内膜功能失调，从而加速动脉粥样硬化和血栓事件的发生。而动脉硬化作为全身性疾病，同时也是肾血管病变的的原因。综上，随着脉压的升高，冠心病患者微量白蛋白尿有增高趋势，提示今后在冠心病的防治策略中，关注动态脉压与微量白蛋白尿，积极改善内皮功能，延缓冠心病的发生，改善其预后。

Domanski等[5]发现脉压随年龄、体质量指数、胆固醇水平和平均动脉压增高而增高。本研究发现随着动态脉压升高，年龄有增高趋势，提示主动脉硬化与年龄增高有关。但各组之间差异无统计学意义，考虑与样本例数偏小有关。在脉压>80 mm Hg组，收缩压与其余3组差别有统计学意义，提示脉压与收缩压有相关性。有研究显示PP与MAP、SBP、DBP有相关性，相关系数分别为0.41、0.83、0.05[6]。本研究发现四组中脉压与收缩压的相关系数分别为0.498、0.621、0.728、0.841。本研究认为二者存在相关性与动脉硬化有关。动脉硬化导致动脉弹性减退，顺应性受损。一方面使收缩压增大、舒张压降低，另一方面可增加前向压力波速度，使反向压力波提前，动脉壁扩张后回复提前。同时，收缩期前向血流提前和反向血流重叠，使收缩压大幅度增加，脉压增大[7，8]。四组中，脉压与微量白蛋白尿的相关系数均大于AASI(表2)，提示在预测微量白蛋白尿动态发展方面，脉压优于AASI。此结果与Palms等[9]对2型糖尿病患者的研究基本一致。在脉压>80 mm Hg组，AASI与其余3组差别也有统计学意义，提示AASI与脉压有相关性。进一步将四组资料做直线相关分析发现高值脉压组脉压与AASI呈明显正相关(r=0.764，0.801)，低值脉压组AASI与脉压相关性较小(r=0.321，0.530)。因此，高值脉压时，脉压值与AASI相关性较大，是评估动脉硬化的较好指标，可以很好地预测及评估心血管疾病的相关风险及预后。低值脉压时，脉压值与AASI相关性较小，用于评估动脉硬化、预测心血管疾病的相关风险不是很准确。

在本研究中，高值脉压组占冠心病患者的50%，提示冠心病患者常伴随脉压升高。有研究显示:脉压>80 mm Hg与冠心病病变严重程度密切相关[10]。可能的机制为：脉压增大可导致动脉血管的更大牵拉，加快弹力纤维的退行性变及断裂，促进内皮功能障碍，加重动脉粥样硬化程度，诱导斑块的不稳定化。脉压增大，相对低的舒张压降低冠状动脉供血，相对高的收缩压增加心肌氧耗。此外，脉压增大促进大动脉粥样硬化，使心肌对缺血的易损性增高[8]。

综上，冠心病患者动态脉压与微量白蛋白尿存在很好的相关性，二者可共同预测及评估心血管疾病相关风险及预后。高值脉压与AASI相关性较大，亦是评估动脉硬化的较好指标。脉压比AASI能更好地预测微量白蛋白尿的动态发展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.022

051130 河北省元氏县医院

R 541.4

A

1002-7386(2014)10-1494-03

2013-12-10)