胫骨平台伴髁间嵴骨折手术治疗的临床疗效

周 炎，刘世清，瞿新丛

随着胫骨平台骨折CT及MRI诊断的广泛应用，胫骨平台伴髁间嵴骨折的诊断率不断提高，胫骨平台骨折固定的同时，重视对移位的前交叉韧带(ACL)胫骨止点损伤的重建，对维持膝关节稳定及恢复关节功能十分重要[1]。关节镜治疗胫骨髁间嵴骨折具有独特的优势[2-4]，随着关节镜技术的日益成熟，胫骨平台骨折的治疗亦可在关节镜下完成[5-6]，但目前认为Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折是其主要的适应证[7-8]。合并胫骨髁间嵴的平台骨折大多为Schatzker Ⅳ～Ⅵ型[9]，该损伤治疗的重点及难点仍然是粉碎的平台骨折，所以开放复位内固定仍然是常规的治疗方法。单纯无移位的胫骨髁间嵴骨折采用非手术疗法可获得良好的效果，而对于胫骨平台合并无移位的髁间嵴骨折，髁间嵴骨折固定与否是否会对术后康复及膝关节功能产生影响，值得探讨。2007年6月～2011年6月，手术治疗42例胫骨平台伴髁间嵴骨折，其中6例合并无移位髁间嵴骨折，对临床资料作回顾性分析,现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性28例，女性14例； 年龄23～52岁，平均38.5岁。左侧胫骨平台伴髁间嵴骨折18例，右侧24例。致伤原因： 道路交通伤27例，高处坠落伤15例，均无骨筋膜室综合征及下肢血管神经损伤。其中开放性骨折7例： Gustilo Ⅰ型5例，Ⅱ型2例。术前膝关节行X线片及CT扫描+三维重建，32例行MRI检查。胫骨平台骨折按Schatzker分型[10]： Ⅲ型8例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例，Ⅵ型6例； 胫骨髁间嵴骨折按Meyers-McKeever分型[11]： Ⅰ型6例，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。合并颅脑损伤3例，脾破裂1例，肾挫伤1例。受伤至手术内固定时间7～16d，平均10d。

2 治疗方法

对合并颅脑及胸腹部损伤患者请相关科室会诊，制定急诊救治方案。急诊对开放性骨折患者行清创缝合处理，术前伤肢均行跟骨骨牵引及对症处理。

连续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，大腿根部上气囊止血带。Schatzker Ⅲ型采用前外侧切口，切口起至髌骨外缘3cm左右，经腓骨小头前上2cm左右弧形至胫骨结节外缘，并向下沿胫骨嵴外侧延伸，延伸长度根据骨折类型及内固定需要确定。Schatzker IV型采用前内侧切口，切口起至髌骨内侧缘3cm左右，向前下弧形至胫骨结节内侧缘，并向下沿胫骨嵴内侧延伸。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型采用前外侧结合后内侧双切口。切开部分关节囊，从半月板下进入膝关节腔，用半月板拉钩向上拉开半月板，膝关节屈曲并适度内、外翻，暴露平台关节面、内外侧半月板及ACL。对关节面劈裂移位骨折行撬拨复位； 对关节面有塌陷的骨折，采用关节面下的干骺端开窗，直视下用顶杆向上撬拨托起关节面。复位后克氏针临时固定。对复位后遗留的空腔，选择自体髂骨、同种异体骨或人工骨填充。术中C型臂X线机透视确认平台复位后，Schatzker Ⅲ、Ⅳ型行单侧解剖型支持钢板或锁定钢板固定，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型行双钢板固定。

根据胫骨髁间嵴骨折块大小及完整性，将骨折块复位后临时固定，清除游离细小骨碎片，选择2.0mm克氏针于胫骨结节内侧或外侧向撕脱骨折块两侧钻取骨隧道，套管针导引导入钢丝，并由ACL附着处腱性部穿过，经另一骨隧道导出后收紧固定，选择1枚螺钉于胫骨结节附近拧入下压钢丝。其中6例胫骨髁间嵴骨折(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例)未行固定。

3 术后处理

术后下肢长腿石膏托于屈膝30°位固定，应用抗生素4～7d，术后48h拔除引流管。术后第1d开始足趾主动活动及股四头肌等长收缩锻炼，预防深静脉血栓形成。术后2～4周拆除石膏后行持续被动运动训练(CPM)或自主膝关节非负重功能锻炼，10～12周后扙拐逐步下地负重行走，并根据X线片显示骨折愈合情况调整负重量。

结 果

1例术后切口脂肪液化并感染，经清创、负压吸引及Ⅱ期缝合后愈合； 余患者伤口均I期愈合。42例均获随访，随访时间12～26个月，平均18个月。X线片显示胫骨平台骨折均骨性愈合，3例胫骨髁间嵴骨折(Ⅰ型2例，Ⅱ型1例)未愈合，均为未行固定的病例，因患者膝关节功能尚可，患者亦无强烈手术要求，未行进一步治疗。末次随访时，患者膝关节伸直均达到0°，屈膝80°～150°，平均122°； 膝关节稳定性检查： 3例Lachman试验及ADT试验为阳性； 参照Rasmussen膝关节功能评分标准[12]： 优16例，良19例，可4例，差3例； 优良率为83.3%。7例发生膝关节创伤性关节炎，其中3例为髁间嵴未固定病例，口服非甾体类消炎镇痛药后疼痛症状不同程度缓解。典型病例见图1。

a b c d

e f g

图1 患者男性，34岁。右胫骨平台合并髁间嵴骨折。a、b.术前膝关节正侧位X线片； c.术前膝关节侧位CT平扫； d、e.术后14个月正侧位X线片； f、g.术后14个月膝关节屈伸活动正常

讨 论

胫骨平台伴髁间嵴骨折为高能量损伤直接作用于胫骨上端，并传导至膝关节髁间嵴附近，导致髁间嵴处骨质松动、破裂，若无ACL牵拉，髁间嵴骨折块可无移位，移位的髁间嵴骨折大多为ACL牵拉作用的结果。当撕脱骨折块无明显移位或骨折块较小时，X线片难以清晰显示，大多需通过CT扫描明确。术前CT扫描可明确胫骨平台骨折类型及髁间嵴骨折块大小及部位，为制定合理的手术方案提供依据。

胫骨平台伴髁间嵴骨折的治疗要求是恢复平台关节面平整、关节稳定及维持良好的力线，为早期功能康复创造条件。开放复位钢板结合钢丝内固定治疗胫骨平台伴髁间嵴骨折，兼顾了胫骨平台复杂的骨折类型，直视下对劈裂或塌陷的平台复位，恢复平台关节面平整，并注意调整膝关节力线，对复位后遗留的空腔采用自体骨、异体骨或人工骨填充并压实，防止术后平台再发生塌陷[13]。单侧平台骨折(Schatzker Ⅲ、Ⅳ型)行同侧钢板固定，涉及双髁的平台骨折(Schatzker Ⅴ、Ⅵ型)行双钢板固定时应注意软组织血供的保护，尽可能减少剥离的范围，采用有限切开技术，减小术后软组织感染及坏死风险。本组1例Schatzker Ⅵ型骨折术后7d发生切口脂肪液化并感染，考虑为术中剥离范围广、皮下脂肪损伤严重、局部抗感染能力差所致，经及时处理后愈合。完成胫骨平台骨折复位固定操作后，根据髁间嵴骨折块大小及部位，选择经胫骨骨隧道钢丝固定，钢丝由ACL附着处腱性部穿过，以达到固定韧带—骨联接部的目的，术后配合短期的外固定，可获得良好的膝关节功能。

胫骨平台骨折固定的同时，对移位的髁间嵴骨折是需要坚强内固定的，以避免可能出现的膝关节不稳、髁间撞击症及膝关节伸直受限等并发症[14]。对于胫骨平台合并髁间嵴Meyers-McKeever Ⅰ型骨折，将无移位的髁间嵴骨折认为是稳定的，未对其进行固定，而术中为了复位的需要，被动屈曲膝关节而影响髁间嵴骨折的稳定或因术后早期进行膝关节功能锻炼，导致ACL因外力作用而牵拉其止点，使原本无移位的髁间嵴骨折块发生位移； 亦可因无移位的髁间嵴骨折术后受到ACL轻微且持续的牵拉应力影响，使该部位周围骨质部分吸收，发生髁间嵴骨折不愈合。本组42例胫骨平台伴髁间嵴骨折中6例未固定髁间嵴骨折(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例)，结果3例出现髁间嵴骨折不愈合，术后随访膝关节欠稳定，并发生创伤性关节炎。我们认为，术前仔细阅片，重视对无移位髁间嵴骨折的治疗，同期进行固定，有利于术后早期功能康复训练，并防止髁间嵴骨折块再次移位，导致髁间嵴骨折不愈合及膝关节不稳定发生。

手术操作时应注意： (1) 显露膝关节腔时横行切开冠状韧带，并于半月板下方牵开显露ACL胫骨止点，勿损伤半月板，并保护半月板边缘血供； (2) 术中因视野狭小，显露过程中将膝关节屈曲，并适当内翻或外翻膝关节，增加操作空间； (3) 对髁间嵴骨折细小游离的骨碎片可摘除，防止形成关节游离体； (4) 胫骨骨隧道建立的部位及方向很重要，应位于ACL胫骨止点撕脱骨折块两侧钻取骨隧道，方向与ACL纤维走行方向平行，并横穿ACL附着处腱性部，收紧后使韧带—骨联接部牢靠固定，并注意力量适中，一般使用单股粗钢丝，不仅可达到良好的固定效果，而且可防止钢丝切割骨块[15]。粗钢丝横穿ACL附着处腱性部时尽可能位于骨块中部，防止出现固定后骨块移位，呈“跷跷板”现象[16]。 (5) 固定完成后应检查ACL纤维部张力，评估术后ACL松弛度。

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