影像表现为弥漫性磨玻璃影的细菌性肺炎1例

黄华萍 李 羲 李 华 王 杰

磨玻璃征(ground-glass opacity, GGO)是一种非特异性影像征象，多种肺部疾病均可出现磨玻璃征，临床需结合疾病本身的特点以及胸CT的其它征象，进行综合分析，才能做出正确的诊断。现就我科收治的1例肺部影像表现为弥漫性磨玻璃影的细菌性肺炎患者报告如下。

病历资料

患者，女性，39岁。杂货店售货员。因“左侧胸痛1个月余”于2014年4月14日入院。患者1月余前无明显诱因出现左侧胸闷痛，呈阵发性，无放射痛，未就诊。5 d前胸痛加重，伴见少许咳嗽，咳少许白痰，不易咳出，无发热，无关节痛，门诊胸CT示双肺弥漫性磨玻璃影、空气潴留征；右中叶内侧段少许支气管扩张,见图1。既往有高血压病史1年余，未监测及治疗;无吸烟及嗜酒史;有使用阿奇霉素针出现明显消化道反应史。查体：T 36.3 ℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 140/96 mmHg;神志清楚,体型肥胖。双肺呼吸音粗，右中下肺可闻及中大水泡音，未闻及干啰音;心率90次/min，律齐，无杂音;其余检查(-);辅助检查：血常规：WBC 10.66×109/L，N% 58.6%，E% 2.6%。尿常规、粪便常规、血生化正常。血气分析正常。入院考虑诊断：双肺阴影。因诊断不明确，按支原体肺炎给予盐酸左氧氟沙星针0.5，qd治疗。期间结果回复，传染病筛查(-)，呼吸道病原体组套(-)，巨细胞病毒抗体IgM(-)，总免疫球蛋白(IgE) 1077.46 IU/ml，类风湿因子(-)，抗核抗体谱(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)(-)，D-二聚体正常，血沉、C反应蛋白、降钙素原正常，痰涂片可见G-、G+，痰培养无致病菌生长，肺功能正常，电子支气管镜检查示：双侧支气管黏膜炎症改变，气管灌洗液及刷状片涂片未见抗酸杆菌。经纤维支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)因活检组织过少，无法行病理检查。拒绝再次行TBLB。患者经治疗症状体征明显好转，故继续抗感染治疗，共10 d。此时偶有咳嗽，无咳痰，无胸痛，查体双肺呼吸音清，右肺湿罗音较前明显减少，复查IgE正常，胸CT示双肺磨玻璃阴影基本吸收，右中叶支气管扩张病灶变化不大,见图2。最后诊断为细菌性肺炎。

图1 双肺弥漫性磨玻璃影、空气潴留征；右中叶内侧段少许支气管扩张

图2 双肺阴影基本吸收，右中叶病灶变化不大

讨 论

磨玻璃征是指肺密度模糊的增加，但不掩盖其中的血管，高分辨CT(high resolution CT, HRCT)能较好地显示。可分为局限性及弥漫性两大类。局限性磨玻璃征常见于肺癌早期，尤以肺腺癌多见；弥漫性磨玻璃征常见于肺水肿、肺出血、肺间质纤维化、过敏性肺炎、肺栓塞、肺炎尤以卡氏肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒肺炎和支原体肺炎多见。肺部疾病导致肺内气腔的密度、固有肺组织密度、肺内血管外体液量以及肺血容量的改变，从而导致磨玻璃征的形成[1]。其病理基础是气腔病变或间质性病变。磨玻璃征的存在说明疾病是一种正在发展中的、活动的并且是可以治疗的[2]。

本例患者胸CT表现为双肺弥漫性磨玻璃影，伴空气潴留征，主要症状左侧胸痛，咳嗽，咳少许白痰，体征右中下肺闻及中大水泡音。根据磨玻璃征产生的病理基础气腔病变或间质性病变，还有急性起病，分析其可能病因：①过敏性肺炎？因气腔弥漫性部分充填渗出液或血液致肺密度轻度增高而表现为磨玻璃影。患者无有机粉尘或化学活性物质接触史，病史不支持;②肺部感染？炎症可导致广泛的间质增厚，小气道阻塞及气腔部分充填，表现为磨玻璃影。患者咳嗽、咳痰，右肺闻及湿罗音，感染血象，临床诊断肺部感染。据文献报告，以卡氏肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒肺炎和支原体肺炎多见[2]。追查HIV(-)，无免疫缺陷，卡氏肺孢子虫肺炎依据不足；巨细胞病毒抗体IgM(-)，巨细胞病毒肺炎依据不足；病史1个月，支原体抗体(-)，支原体肺炎依据不足;③嗜酸粒细胞性肺炎？肺嗜酸粒细胞浸润，肺泡腔、肺泡间隔、小叶间隔及细支气管周围炎症渗出，肺内气腔的密度以及固有肺组织增高，从而表现为磨玻璃影。患者血嗜酸粒细胞计数正常，总IgE 1077.46 IU/ml，嗜酸粒细胞性肺炎不能完全排除;④肺栓塞？因肺血不均匀灌注，高灌注区肺血容量增加而使肺密度轻度增高，表现为磨玻璃影。患者有胸痛，咳嗽症状，D-二聚体正常，排除肺栓塞;⑤肺间质纤维化？磨玻璃影是间质炎性渗出和间质纤维化的结果，往往提示病变早期和急性期。患者类风湿因子(-)，抗核抗体谱(-)，ANCA(-)，肺功能正常，肺间质纤维化依据不足。本例患者经左氧氟沙星抗感染治疗10 d，复查胸CT双肺磨玻璃影基本吸收，从而诊断细菌性肺炎。

患者X线影像表现为磨玻璃征，临床又以胸痛起病，血沉、C反应蛋白、降钙素原正常，诊断首先不易考虑到细菌性肺炎，而实际是经抗菌治疗后痊愈，提醒临床医生注意，遇到磨玻璃征，鉴别诊断中不能忽视细菌性肺炎，需注意临床的不典型表现[3-5]。

参 考 文 献

1 段凤英. 磨玻璃征. 李羲, 张劭夫主编. 胸部X线征——影像表现与临床意义[M]. 北京：化学工业出版社, 2012: 95-101.

2 王志译. 潘纪戊主译.高分辨率肺部CT[M]. 北京：人民军医出版社, 2007: 96-102.

3 李 羲, 张劭夫, 钱桂生. 努力探索疑难肺部疾病的诊断[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2012, 5(3): 201-202.

4 Zhang WJ, Niven RM, Young SS, et al. Dynamic oxygen-enhanced magnetic resonance imaging of the lung in asthma-Initial experience[J]. JEur J Radiol, 2014, doi: 10.1016/j.ejrad.2014.10.021.

5 Ma L, Liu X, Song L, et al. A new classifier fusion method based on historical and on-line classification reliability for recognizing common CT imaging signs of lung diseases[J]. Comput Med Imaging Graph, 2014 , doi: 10.1016/j.compmedimag.2014.10.001.