非侵袭性真菌性鼻窦炎CT影像分析

李月光

·论著·

非侵袭性真菌性鼻窦炎CT影像分析

李月光

目的探讨非侵袭性真菌性鼻窦炎的CT影像学特征。方法以病理学诊断为依据，回顾性分析2010年12月至2014年1月经治的49例非侵袭性真菌性鼻窦炎的CT影像学特征。所有病例术前均行CT水平位扫描。扫描机器为GE64排螺旋VCT，扫描条件：120 kV，200 mAs，Pitch 0.5，collimation 1 mm，重建间隔0.625 mm；并常规行冠状位重建，重建基线垂直于前颅底，从蝶窦后缘至额窦，层厚5 mm，层距5 mm。结果CT扫描49例均表现为受累窦腔内不均匀密度增高影，CT 值30～60 Hu，病灶内可见点状、斑块状、线状钙化影35例(71%)，且钙化影与窦壁无延续或重叠关系，窦腔高密度影内可见气泡影10例(20%)；窦壁骨质反应性增生硬化11例(22%)；窦壁骨质吸收破坏9例(18%)，其中上颌窦内侧壁破坏5例，上壁破坏入眶3例，前壁1例；病变呈肿块状突入鼻腔14例(29%)；伴有鼻中隔偏曲6例(12%)。结论非侵袭性真菌性鼻窦炎在CT表现上有特异性，CT对该病的诊断有重要价值，应作为真菌性鼻窦炎影像学诊断的首选方法。

真菌病；鼻窦炎；体层摄影术，X线计算机

近年来随着抗生素激素的广泛应用，真菌性鼻窦炎日益增多，占各种慢性鼻窦炎手术治疗的6%～13%[1]，在临床工作中又以非侵袭性真菌性鼻窦炎多见。病理检查当然是非侵袭性真菌性鼻窦炎诊断的金标准，但是在术前若能作出正确的判断，可以使后期的治疗更加的合理顺畅。CT 能准确显示鼻腔鼻窦的解剖结构和病变范围，为非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊断提供重要参考价值，并对后期的手术治疗具有重要的指导意义。现将我院及北京友谊医院耳鼻咽喉科2010年12月至2014年1月收治的非侵袭性真菌性鼻窦炎49 例患者的鼻窦CT资料，进行回顾性分析并加以总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 49例中，男11例，女38例；年龄22～87岁，平均年龄57.3岁。症状主要包括鼻塞，头痛，面部胀痛，鼻涕中，回吸涕中带血或排出黑褐色块状物。患者行功能性鼻内窥镜手术治疗，其中6例同时行鼻中隔偏曲矫正术。术后窦内病变组织送病理检查均检到真菌菌丝或孢子，黏膜为慢性炎症，无真菌侵犯，病理证实所有病例均为非侵袭性真菌性鼻窦炎。

1.2 方法 所有病例术前均行CT水平位扫描。扫描机器为GE64排螺旋VCT，扫描条件：120 kV，200 mAs，Pitch 0.5，collimation 1 mm，重建间隔0.625 mm；并常规行冠状位重建，重建基线垂直于前颅底，从蝶窦后缘至额窦，层厚5 mm，层距5 mm。

2 结果

2.1 发病部位 49例患者中，单侧发病47例(96%)，其中仅累及上颌窦21例(45%)，蝶窦5例(11%)，筛窦3例(6%)，同时累及上颌窦和筛窦18例(38%)；双侧上颌窦受累2例(4%)；侵及鼻腔或伴鼻息肉14例(29%)。

2.2 CT表现 所有受累的窦腔内为不均匀的密度增高影，CT 值30～60 Hu，病灶内可见点状、斑块状、线状钙化影35例(71%)，且钙化影与窦壁无延续或重叠关系，窦腔高密度影内可见气泡影10例(20%)；窦壁骨质反应性增生硬化11例(22%)；窦壁骨质吸收破坏9例(18%)，其中上颌窦内侧壁破坏5例，上壁破坏入眶3例，前壁1例；病变呈肿块状突入鼻腔14例(29%)；伴有鼻中隔偏曲6例(12%)。见图1～6。

图1 钙化影平扫

图2 窦壁骨质吸收破坏平扫

图3 窦壁骨质反应性增生硬化平扫

图4 气泡影平扫

图5 上壁破坏入眶平扫

图6 真菌性鼻窦炎病理表现

3 讨论

真菌无处不在，在健康人的鼻腔和咽腔黏膜表面可培养出多种真菌，这些真菌作为正常菌群长期存在。真菌是一种条件致病菌，各种原因导致鼻窦口狭窄或阻塞，造成窦腔内环境异常，如分泌物潴留、低氧状态、pH值降低及黏稠度增加等，为真菌细胞的生长和繁殖提供了适宜的生存环境，在人体免疫功能异常或机体抵抗力下降时致人发病。真菌性鼻窦炎以曲霉菌感染最为常见，其次依次为毛霉菌、丛霉菌属、镰刀菌属、分支孢菌属等，隐球菌最为少见[2]。非侵袭性真菌性鼻窦炎病理特征为黏膜充血，炎细胞浸润，但嗜酸细胞不是重要成分。无变应性黏蛋白或肉芽肿存在。黑褐色泥沙状或干酪样霉菌团块，但银染色检查可见大量真霉菌丝或孢子，但无真菌侵袭黏膜及血管或骨质的组织学证据。那是什么原因导致了窦腔内大量真菌的繁殖且不侵入组织?推测可能是鼻窦黏膜上皮纤毛机能低下，解剖异常等阻碍鼻腔鼻窦的通气和引流导致窦内微环境改变，如潮湿、低氧或pH值的改变等导致真菌繁殖。另外，引起非侵袭性真菌性鼻窦炎的真菌多数为曲霉菌属，曲霉菌属通常情况下并没有组织侵袭力或仅有很弱的侵袭力，这与造成急性侵袭性真菌性鼻窦炎的毛霉菌属有很大不同，也就是说真菌对组织的侵袭除了与宿主的免疫状态有关，还与真菌不同种类的生物学特性相关[3]。

各种不同的霉菌所致的真菌性鼻窦炎CT表现无显著差异，其主要表现有：(1)多为单侧发病，以上颌窦受累为主，鼻腔和筛窦也可同时受累。本组病例与文献报道[4]一致。(2)病变鼻窦内黏膜增厚，不均匀性密度增高影，其中可见棉絮状、小团块状、沙砾状、小条状等钙化。特别需要注意的是钙化灶位于鼻窦腔近骨壁内侧时，一定注意排除窦壁自身钙化。另可见部分病例钙化灶位于上颌窦开口处，考虑为真菌团排出过程中嵌顿所致，影像上可与钩突延续或重叠。据文献报道这种钙化灶的发生率为50%～88%，是磷酸钙沉积在坏死的真菌丝所致，是真菌性鼻窦炎CT的典型特征，也是与细菌性鼻窦炎的鉴别点[5]，本组病例中有35例可见到这种钙化灶，发生率为71%，与文献报道相符合。(3)窦壁骨质变形，即反应性骨增生和骨质破坏。骨质破坏多表现为局限性骨质缺损消失，边缘锐利，有时出现膨胀性骨质改变，但没有虫蚀状、融雪状骨质破坏和残存骨片。本组病例中有骨质增生硬化11例和骨质破坏9例，分别占22%和18%，共占全组病例40%，分析认为在非侵袭性真菌性鼻窦炎的影像学表现中，窦壁骨质改变也属常见。(4)本组病例侵及鼻腔或伴鼻息肉14例(29%)，鼻中隔偏曲6例(12%)，笔者个人认为鼻腔的慢性炎症及结构不良并非真菌性鼻窦炎发病的决定性因素。

尽管真菌性鼻窦炎具有特征性CT表现，但是鉴别诊断中应注意：(1)非侵袭性真菌性鼻窦炎与慢性化脓性鼻窦炎鉴别。前者临床症状类似于慢性上颌窦炎，但局部和全身抗炎治疗效果不佳，有进行性加重趋势[6]；而后者抗炎治疗效果明显。前者多为单侧发病，头面部疼痛，可排出干酪样物，CT表现窦腔内除了不均匀性的高密度影，多可见斑点状钙化。而后者多表现为脓涕，CT表现除上颌窦腔密度增高外，有时可见液平。(2)非侵袭性真菌性上颌窦炎与上颌窦恶性肿瘤的鉴别。虽然肿瘤与非侵袭性真菌性鼻窦炎CT表现有本质不同，特征有：非侵袭性真菌病变的窦腔为密度增高，不均匀，呈棉絮状；而肿瘤块影较均匀，密度低，CT值平均为30～45 Hu，较前者相对较低；非侵袭性真菌病变骨破坏较局限，多呈膨胀性骨质吸收，以鼻窦内侧壁为主，多伴骨增生。肿瘤以溶骨性改变为主，多为虫蚀状、融雪状或大范围骨消失； 真菌病变窦腔形态正常或轻度改变，向周围扩展时范围局限，边界锐利、界限清晰。肿瘤占位效应明显，窦腔常明显扩大，向周围侵犯时与周围组织结构、脂肪分界不清。但对于一些病程较长或真菌毒性反应较重的非侵袭性真菌性鼻窦炎患者，在诊断中还是要与肿瘤加以鉴别，必须密切结合临床症状及体征，必要时可穿刺活检。

综上所述，CT影像分析在非侵袭性真菌性鼻窦炎术前诊断和鉴别诊断中具有重要价值，在显示鼻窦的解剖结构、骨质改变与病变范围等方面，无论是X线还是MRI，都不如CT敏感,MRI只是在真菌侵犯颅内或眶内时可以协助CT做出诊断[7]。所以本次研究认为非侵袭性真菌性鼻窦炎在CT表现上有特异性，CT对该病的诊断有重要价值，应作为真菌性鼻窦炎影像学诊断的首选方法。

1 Nicolai P,Tomenzoli D,Berlucchi M,et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma.Acta Otorhinolaryagol Ital,1998,18:23-29.

2 农辉图，李菊党，黄光武，等．鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究．中国耳鼻咽喉头颈外科，2000，7：3-8.

3 马有祥，王曼，袁晓培.蝶窦真菌球的诊断及内镜下手术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42：11-13.

4 郑哓琳，王承缘.霉菌性鼻窦炎CT诊断.临床放射学杂志，1996,15:214-216.

5 Deshzo RD,Qbrien M,Chapin K,et al.Criteria for the diagnosis of mycetoma.J Allergy Clin Immunol，1997,20:571-574.

6 申光武，徐山淡.上颌窦曲菌病的平片和CT诊断.实用放射学杂志，2000,16:237-238.

7 Lund VJ,Lloyd G,Savy L,et al.Fungal rhinosinusitis.J Laryngol Otol，2000,114:76-80.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.016

065300 河北省大厂回族自治县人民医院耳鼻咽喉科

R 765.41

A

1002-7386(2014)22-3406-03

2014-05-20)