脑卒中患者恢复期家庭康复干预的效果观察

邵华芳，孙余明，王念莲，张春光，楼建涛，黄光祥

(杭州市萧山区第三人民医院，浙江杭州 311251)

脑卒中具有高死亡率、高复发率以及高致残率的特点，我国脑卒中发病率为185～219/10万，存活患者约3/4不同程度丧失劳动力，其中重度致残者约占40%[1]。大多数脑卒中患者急性期后很快回到家中，没有得到系统的康复治疗，功能恢复不理想。因此，迫切需要通过家庭康复提高患者功能，改善日常生活能力，提高生活质量[2]，减轻家庭和社会的负担。目前，国内社区康复人员紧缺，家庭康复患者缺乏系统康复指导，为提高脑卒中治疗效果，本院神经内科对41例脑卒中恢复期患者行家庭康复干预，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：脑梗死或脑出血患者，符合脑血管病诊断标准[3],并经头颅CT或MRI确诊；如为复发脑卒中患者，以最近1次发作时诊断为主；同时具备以下条件，脑梗死或脑出血发病时间<1年，年龄42～84岁，生命体征稳定，GCS评分>8分，有肢体运动功能障碍，在本院神经内科住院2～3周，脑出血患者复查CT显示血肿吸收期改变，已在行床边站立和床边坐位训练，家属签署知情同意书。排除标准：活动性肝病，肝、肾功能不全，充血性心力衰竭，恶性肿瘤，恶性进行性高血压，呼吸功能衰竭，有阿尔茨海默病病史、精神病史、外地无法随访者。2009 年1月至2012年3月，符合上述标准患者74例，按患者意愿分为观察组42例、对照组32例。观察组男19例、女23例，年龄42～84岁，平均年龄(65.52±13.98)岁；对照组男14例、女18例，年龄42～84岁，平均年龄(65.57±13.40)岁。

1.2 干预措施

1.2.1 对照组 进行常规健康教育。对患者及家属进行脑卒中防治相关知识的健康教育,通过集体讲授、座谈讨论、家庭现场指导、个别咨询等方式进行,以提高家属对患者照顾的责任感和能力,为患者康复提供良好的家庭气氛和环境,以最大程度帮助患者消除诱发因素,促进康复,减少复发率。

1.2.2 观察组 在常规健康教育基础上实施家庭康复干预，干预时间1年。

1.2.2.1 组建家庭康复干预小组 由康复医生、责任护士、心理咨询师组成干预小组，负责实施家庭康复指导。

1.2.2.2 家庭康复方案 家庭访视时间为第1月1次/周、第2～3月1次/2周、4月后1次/月；访视内容为对患者康复情况进行评估，根据患者实际提出个体化康复目标和治疗训练计划，布置康复训练作业(每周至少5 d、每天1～2次、每次30～45 min)，提供部分康复器械，每次访视都备有照片和评估记录，以便与下一次回访对照，给予患者鼓励和支持。第1 个月内，由康复医生据患者的功能评价疾病阶段(迟缓期、痉挛期、恢复后期和后遗症期)，提出康复训练方案，责任护士与医生一起教会家属或陪护正确的辅助训练方法，此后，治疗师、责任护士、心理咨询师定期上门指导。迟缓期患者强调正确姿位，被动活动和主动/被动练习、翻身、侧卧起坐训练；痉挛期患者强调痉挛肌的放松练习，如抗痉挛手法[4]及非痉挛肌肌力练习和诱导分离运动[5]的训练等；恢复后期及后遗症期患者强调应用各种易化技术、生物反馈技术[6]及功能性作业疗法，通过综合训练包括随意运动、分离运动、协调运动训练、步态训练及日常生活活动(activities of daily living,ADL)能力训练[7]，使运动精细协调，出现有控制的技巧性运动，治疗重点放在ADL能力训练上。

1.3 效果评价方法

1.3.1 评价工具

1.3.1.1 改良Barthel指数(modified barthel index,MBI)[8]ADL采用MBI评分进行评定，主要内容包括进食、洗澡、修饰(洗脸梳头、刷牙、刮脸)、穿衣(包括系带)、控制大小便、上厕所、床椅转移、行走(平地45 m)、上下楼梯。总分为100分,>60分为良(生活基本自理),40～60分者为中度功能障碍(生活需要帮助)，20～39分为重度功能障碍(生活依赖明显),<20分为完全残疾(生活完全依赖)。

1.3.1.2 社区残疾人康复训练评估表 采用萧山区残联制定的肢体残疾人康复训练评估表评价训练效果，该评估表包括运动功能、生活自理能力、社会适应能力3维度共13条目，每条目按4个等级计分。训练效果=末期(训练12月末)评估分-初次(训练1月末)评估分，显效为评估分值提高10分以上，有效为评估分值提高1～9分，无效为评估分值无改变。

1.3.1.3 临床神经功能缺损评分[9]包含意识、凝视、面瘫、语言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力8个项目，总分0～45分，0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型。

1.3.2 评价方法 由康复医生、责任护士、治疗师和心理咨询师测评。分别在康复训练开始前及初期(1个月末)、中前期(3个月末)、中期(6个月末)、末期(12个月末)对两组患者进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件对两组患者的数据进行组间、组内比较，差异显著性水平为P<0.05；等级资料用秩和检验分析。

2 结 果

观察组1例脑出血患者在第1月因移居外地失访，对照组无失访病例。

2.1 两组患者MBI评分情况 两组患者干预前后MBI评分见表1；两组患者干预后MBI等级资料比较见表2，采用秩和检验，4个时间段对照组MBI等级比较x2=0.540，P=0.910，观察组MBI等级比较，x2=39.040，P<0.001。

表1 两组患者干预前后MBI评分分)

表2 两组患者干预后MBI等级资料比较

2.2 两组患者肢体残疾人康复训练评估比较 见表3。采用秩和检验分析，4个时间段对照组疗效比较x2=1.400，P=0.706，观察组疗效比较x2=26.288，P<0.001。

表3 两组患者肢体残疾人康复训练评估比较

2.3 两组患者临床神经功能缺损评分情况 见表4。

表4 两组患者临床神经功能缺损程度评分情况

3 讨 论

3.1 家庭康复对脑卒中患者康复的作用 随着老龄化社会的进程，脑卒中发病率呈逐年上升趋势，如何帮助脑卒中患者康复，促进ADL提高，是摆在医务人员面前的艰巨任务。由于脑卒中后相应功能的恢复建立在大脑可塑性和大脑功能重组的理论和实践基础上，因此需要长时间、维持性甚至终生性的康复训练。脑卒中患者较早进入社区和家庭，可得到家庭的支持，利于长期康复训练的实施。研究表明[10]，早期出院后在社区或家庭康复，与在医院住院康复的患者相比，在取得相同康复效果下，康复费用低于医院康复费用，而且社区康复患者满意度更高。本研究显示，随着时间的推移，观察组和对照组患者的运动功能都有一定程度的恢复，观察组患者ADL改善明显优于对照组，两组间比较有统计学意义；康复治疗12月末，观察组残疾人康复训练显效及有效率高于对照组，观察组临床神经功能缺陷评分低于对照组，提示家庭康复治疗能使脑卒中恢复期患者神经功能缺损程度改善，生活自理能力提高。

3.2 家庭康复过程中的注意事项 在协助患者康复训练中，积极宣传康复知识，带动和发挥家庭成员和患者的主动性、积极性，使患者在康复训练中得到心理支持，增强战胜疾病、早日回归社会的愿望，发挥自身潜在能力，可使康复训练的效果得到较好的提高；康复训练强调以自身的主动活动为主，社区康复训练项目，要根据患者功能障碍的特点和康复评估的结果，以及个人的兴趣爱好、工作特点、生活环境等因素，因人而异、因地制宜选择；脑卒中偏瘫恢复期患者肢体功能的康复有一定的规律，按规律、有计划、循序渐进地进行康复训练必然事半功倍。本研究发现，社区康复干预前3个月，观察组患者的运动功能改善更加明显，而后的3～9个月较前期增势趋缓，因此，尽早接受康复治疗。

参考文献：

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[8] 李奎成,唐丹,刘晓艳,等.国内Barthel指数和改良Barthel指数应用的回顾性研究[J].中国康复医学杂志,2009,24(8):739.

[9] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[10] 姜从玉,王倩,胡永善,等.脑卒中患者6个月三级康复治疗期间的成本-效果研究[J].中国康复医学杂志,2004,19(7):486-489.