全髋关节置换术治疗Crowe—Ⅰ、Ⅱ型成人髋臼发育不良继发骨性关节炎

张禹　高波　王琦

[摘要] 目的 探讨全髋关节置换术治疗成人髋臼发育不良继发骨性节炎的经验及临床疗效。 方法 我院于2005～2012年间，对23例Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髋臼发育不良患者行人工全髋关节置换术，骨水泥型假体4例，非骨水泥型假体5例，混合型假体14例（非骨水泥臼、骨水泥柄）。 结果 本组病例均获得随访，平均随访时间为26.5个月。本组优13例，良7例，可3例，优良率为87%。Harris评分由术前的（44.5±6.5）恢复到术后的 87.6±17.4。随访X线片均未出现假体周围透亮线，无感染、假体松动、下沉、髋关节内翻或外翻等现象。 结论 全髋关节置换术是治疗合并晚期骨性关节炎的Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髋臼发育不良的有效方法，必须熟练的掌握手术方法和技巧，提高临床疗效，降低并发症。

[关键词] 全髋关节置换术；髋臼发育不良；关节炎

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-176-04

[Abstract] Objective To investigate the experience and clinical efficacy of total hip replacement in the treatment of osteoarthritis secondary to adult acetabular dysplasia. Methods Twenty-three patients with Crowe-I and II adult acetabular dysplasia received total hip replacement in our hospital from 2005 to 2012， of which 4 patients used bone cement prosthesis，5 patients used non-bone cement prosthesis and 14 patients used mixed prosthesis（non-bone cement mortar and bone cement handle）. Results All the patients received follow-up visits，with an average follow-up time of 26.5 months.Of this group of patients，13 patients were excellent，7 patients were good and 3 patients were passable，with an excellent and good rate of 87%.The Harris score returned from the preoperative （44.5±6.5） to the postoperative 87.6±17.4.No para-prosthesis radiolucent line was seen in the follow-up X-ray images，and no infection， prosthesis loosening，subsidence， hip joint introversion or extroversion phenomena occurred. Conclusion Total hip replacement is an effective treatment method for osteoarthritis secondary to Crowe-I and II adult acetabular dysplasia.Surgical methods and techniques should be mastered proficiently in order to improve clinical efficacy and reduce complications.

[Key words] Total hip replacement；Acetabular dysplasia；Arthritis

髋关节发育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是婴幼儿骨骼系统最常见的疾病之一，成人髋臼发育不良的大部分患者在35岁左右出现临床症状，主要表现为股骨头半脱位、负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死、严重骨关节炎。随着年龄的增长，病变程度越严重、治疗难度越大，疗效也越差。髋臼发育不良是成人发生髋关节骨关节炎的主要原因，有43%的患者表现为晚期骨关节病，导致髋关节疼痛和功能障碍[1]。我院于2005～2012年间，对23例Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髋臼发育不良患者行人工全髋关节置换术，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，女16例，男7例；年龄33～54岁，平均43.5岁；均为单侧疾患。患肢均有不同程度的体短缩畸形1.5～4cm，平均2.8cm。术前常规行骨盘平片、股骨上端正侧位片及髋臼CT扫描和三维重建，了解关节病变程度、真臼的位置、深度及股骨髓腔的宽度。根据股骨头和髋臼发育的关系，髋关节发育不良采用最实用的Crowe分级法，本组Ⅰ型14例，Ⅱ型9例。髋关节骨性关节炎的诊断标准为[2]：（1）髋臼增生硬化，髋臼白线增厚；（2）髋臼或股骨头囊样变；（3）股骨头边缘增生变形，承重部分关节间隙变窄和髋臼旁软组织钙化及关节内出现游离体。术前骨盘平片示患髋骨性关节炎严重，临床主要症状为疼痛、跛行及行走功能障碍。术前严格按Harris评分标准进行评分。

1.2 手术方法

均采用全麻。后外侧入路，依次切开皮肤、皮下组织各层，钝性分离臀大肌，“Z”形切开关节囊，于小转子上方1.5～2cm处行股骨颈截骨，取出股骨头。对肢体短缩的患者，要彻底松解前后关节囊及周围的软组织，但在松解的过程中要保护好臀中肌在大粗隆上的止点；必要时切断内收肌止点，切断髂胫束及臀大肌粗线附着部。显露髋臼后，首先清除髋臼周缘纤维性和骨性增生物，寻找真臼，用髋臼锉沿真臼方向加深髋臼。因髋臼床的前壁薄、后壁厚，髋臼锉要贴近后壁，旋转方向朝向髋臼后上方，以防将髋臼前壁磨穿。臼杯置入的方位为外倾40°～45°，前倾15°；髋臼外上方骨性缺损需要做结构性植骨。紧接着再处理股骨部分，用髓腔凿扩大髓腔，按照股骨髓腔的倾斜角度进行扩髓；扩髓至适当型号后，置入股骨假体，压紧。术中复位髋关节，检查复位后的髋关节紧张度和活动度；并在关闭伤口前再次C臂透视确认。最后用可吸收线修复关节囊周围的薄弱部位，加强肌肉的腱性部分强度，依次缝合伤口各层，置负压引流管1根。本组骨水泥型假体4例，非骨水泥型假体5例，混合型假体14例（非骨水泥臼、骨水泥柄）。

1.3 术后处理

术后常规给予抗炎、抗凝等治疗。术后第2天采用CMP机行康复性功能锻炼。3～7d开始行髋、膝、踝关节主动功能锻炼。2～4周逐步扶拐下地行走，一般术后3个月弃拐。定期进行临床和影像学随访。

1.4 随访检查

随访内容包括症状随访，临床体检，X线检查，髋关节功能运动主观评分等。随访时间至少3年，按髋关节功能评定的Harris评分标准，从疼痛程度，关节功能及关节活动度三方面进行评定[3]。

1.5 髋关节功能评定的Harris评分标准见（表1～4）

1.6 统计学方法

将术前术后评分结果按配对t检验对其进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例均获得随访，随访时间为12～36个月，平均26.5个月。患者术后肢体不等长均有不同程度的矫正，患髋疼痛完全消失，关节活动度满意。按Harris评分，本组优13例，良7例，可3例，优良率为87%。Harris评分由术前的（44.5±6.5）恢复到术后的（87.6±17.4），差异有统计学意义。见表5。

1例患者在置入假体过程中股骨上端发生不完全骨折（裂隙<1mm），分析原因可能为股骨干和髓腔较窄，股骨假体对股骨距的直接撞击而导致股骨骨折。术中不取出假体，直接行钢丝环扎固定，然后再将假体完全打入。该患者患肢术后早期限制负重，3个月后逐步负重。随着随访时间的延长，X线检查可见骨折线逐渐模糊，5个月的时间骨折完全愈合，患者此时开始完全负重。随访X线片均未出现假体周围透亮线，无感染、假体松动、下沉、髋关节内翻或外翻等现象；无股骨干骨折、股神经及坐骨伸进损伤等并发症。

3 讨论

髋臼发育不良早期无明显症状，随着年龄增长，股骨头和髋臼产生积累性磨损致软骨硬化、磨损、剥脱、消失，晚期并发严重骨性关节炎炎而致髋关节疼痛、肢体功能障碍。成人DDH伴骨性关节炎的病理特点为：髋臼浅而平坦，倾斜角度大，髋臼对股骨头的包容差，头臼之间的同心性欠佳，股骨头常呈半脱位状态。由于股骨头与髋臼之间失去了正常的解剖关系，股骨头的负重面减小，单位面积所受的压力增大，最后导致关节软骨面出现不同程度退变并形成骨赘。股骨头完全脱位的患者常常在髋臼上方形成假臼，股骨头与假臼之间形成关节[4]。髋关节周围肌肉韧带挛缩，患肢短缩畸形。因此，此类患者无论采取何种手术治疗方法，所面临的困难都十分复杂。

髋关节发育不良的手术方法较多，传统的治疗方法主要有骨盆截骨类术、转子间截骨类术和髋臼造盖手术等几大类。对于继发有创伤性髋关节炎且临床症状明显的成人DDH患者，传统的方法已经被人工关节置换术所取代。Crowe-Ⅰ、Ⅱ型髋臼发育不良，晚期往往伴有严重的骨性关节炎改变，关节疼痛、行走困难、活动明显受限，行全髋关节置换术已成为公认的治疗方法[5]。但是，如果患者未出现OA症状，且不伴明显盂唇损伤，这类患者通过施行髋臼周围截骨术（如Bemese截骨），常常可以获得症状及功能的良好改善[6]。本组病例均合并严重的骨性关节炎，为Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髋臼发育不良。这类患者的髋臼及股骨髓腔存在明显的解剖异常，行关节置换术手术难度较正常结构的髋关节大给人工关节假体固定带来诸多不定因素；如何正确的安放假体并获得假体的长期稳定，这是手术获得成功的关键。

髋臼的重建是手术的关键。髋臼重建的原则为：（1）重建髋关节的正常生物力学形状（旋转中心）；（2）维持髋臼的完整结构；（3）人工臼杯提供足够的骨性覆盖和坚强、持久的固定旧[7]。髋臼假体的选择和处理依据不同程度病变而不同。对Ⅰ、Ⅱ级，经过适当髋臼处理和选择较大髋臼假体可解决上缘磨损的问题。假臼处放置人工髋相对简单，但多数学者建议在真臼处重建中心，尽量使髋关节恢复接近解剖结构，不但可以纠正肢体短缩，还可以恢复臀中肌肌力，从而有效纠正术后跛行[8]本组病例均选择真臼作为假体安放之处，这样才能维持髋臼必须的生理角度，获得较好的稳定性，获得骨性愈合。寻找髋臼底及真臼，将髋臼假体置于中心化位置，充分压匹以获得牢固的固定和满意的骨覆盖，必要时股骨头的松质骨修成弧型植骨块植入骨缺损处，使髋关节旋转中心接近正常解剖，这种才符合正常髋臼的生物力学特征。髋臼假体包括骨水泥型和生物型两种类型。目前髋臼假体一般选择生物型，采用深磨、髋臼截骨、小臼或特殊假体和自、异体骨移植髋臼重建等方法来解决髋臼假体的合理安放及骨性覆盖[9-10]。

术中彻底的软组织松解是延长患肢的关键。Crowe-Ⅰ、Ⅱ型DDH，髋外展肌、内收肌、髂腰肌、胭绳肌和股直肌常常短缩，关节囊被拉长而肥厚，全髋关节置换术时需要彻底松解这些组织[11]。股骨近端的处理是维持髋关节稳定性的重要环节，术中需恢复股骨头颈的前倾角，并将股骨头假体复位到真臼水平的髋臼假体中。Morrey等[12]研究发现，髋臼发育不良患者行关节置换术，术中股骨假体周围骨折率较一般髋关节置换骨折发生率高。本组也有1例患者在置入假体过程中股骨上端发生不完全骨折（裂隙<1mm），分析原因可能为股骨干和髓腔较窄，股骨假体对股骨距的直接撞击而导致股骨骨折。必须指出的是，非骨水泥假体的使用增加了骨折的发生率，为了压配而选用较大的假体并在植入过程中猛烈的敲击可以造成骨折；在假体植入时，为增加假体与股骨的接触而进行扩髓也是产生骨折的原因。因此，在准备股骨近端的时候，须提高警惕，合理得当地操作，尽量避免此类并发症的发生。

全髋关节置换术是治疗合并晚期骨性关节炎的成人髋臼发育不良的有效方法，但手术难度较大，存在的不定因素多，必须严格掌握手术适用证，术前进行详密、周全的计划，以提高临床疗效，降低手术并发症。

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（收稿日期：2014-04-01）