不同人群宫颈病变筛查策略分析

孙咏梅 金海红 张志利

·调查研究·

不同人群宫颈病变筛查策略分析

孙咏梅 金海红 张志利

目的探讨不同年龄阶段、不同人群(高危及低危)宫颈病变筛查方案。方法选取1 960例于妇科门诊就诊的女性进行宫颈TCT检查及HPV基因型检查，并填写调查表确定高危人群及低危人群，对高危型HPV阳性或TCT阳性(≥ASCUS)的患者均行阴道镜检查并行宫颈活组织检查。结果按不同人群年龄划分，筛查人群集中在30～50岁，TCT阳性率为8.8%，高危型HPV阳性率为10.7%，TCT与高危型HPV同时阳性的占7.0%。组织学为CINⅠ的患者在40～50岁的年龄段中占43.8%；CINⅡ中30～40岁与40～50岁所占比例相同，CINⅢ的患者集中分布在40～50岁岁，宫颈癌在50～60的人群中居多。高危人群与低危人群在三种不同筛查方法中筛查阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)。在低危人群中，3种筛查方法差异无统计学意义(P>0.05)，但在高危人群中，TCT及HPV均阳性的筛查方法与前两种方法比较，差异有统计学意义(P<0.01)。低危人群的TCT、HPV及联合筛查的敏感度及特异度分别为：92.3%和96.9%； 75.0%和95.7%；64.4%和98.3%。在高危人群中TCT、HPV及联合筛查的敏感度及特异度分别为：89.2%和91.0%；97.6%和90.2%；89.15%和99.8%。结论在宫颈病变的筛查中注重不同人群(高危人群及低危人群)的划分，可以降低宫颈癌的漏诊率，降低筛查成本，做到筛查的经济有效。

高危人群；低危人群；宫颈病变；筛查策略

宫颈癌是目前妇科肿瘤中备受关注的一类疾病，全球的每年的新发病例大约为49.3万例；大多数为发展中国家，从宫颈癌前病变发展为宫颈癌要经历5～10年的时间，故早诊早治成预防宫颈癌发生的重要手段，针对不同人群(高危及低危)进行有目的的筛查，可降低筛查费用，提高筛查的准确性，为降低本地区宫颈癌的发病率，寻找一种适合本地区筛查方法势在必行。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年1月对我院妇科门诊对于就诊的女性进行有关宫颈筛查的宣教，同意行宫颈筛查的女性1 960例，年龄20～70岁，所有女性行宫颈TCT(宫颈液基细胞学)检查和HPV基因型检测并填写调查表，对于调查表中：性生活年龄﹤16、性伴侣个数﹥2、妊娠次数﹥2、有吸烟史、丈夫有多个性伴侣、离异、有性传播疾病史(单纯性疱疹病毒感染，滴虫性阴道炎，尖锐湿疣等)、卫生状况差，符合任何一项均属高危人群。其余为低危人群，年龄20～65岁，平均年龄38.5岁，所有患者均除外生殖道严重感染，宫颈物理治疗和盆腔放化疗史。

1.2 研究方法 宫颈液基细胞学检查是使用专用采样刷在患者宫颈管鳞柱交界部位取材，采用膜式液基细胞学制片，有专业的细胞学医师阅片报告。宫颈液基细胞学诊断标准采用2001年修订的TBS诊断标准，报告结果分为：未见上皮内病变细胞和恶性细胞(NILM),意义不明确的不典型鳞状细胞(ASCUS)，低度鳞状上皮内病变(LSIL),高度鳞状上皮内病变(HSIL),鳞状细胞癌(SCC)。所有患者同时行HPV基因型检测，通过凯普医用核酸分子快速杂交仪为平台，利用导流杂交原理，在已经固定好核酸探针的低密度基因芯片膜上可一次快速检测占中国人群HPV感染的95%的21种HPV亚型的基因分型，分别为，高危型16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68和低危型6、11、42、43、44、81。对高危型HPV阳性或TCT阳性(≥ASCUS)的患者均行阴道镜检查，阴道镜检查由专门的阴道镜医生进行操作，对于可疑部位行宫颈活检，必要时行宫颈管搔刮。宫颈活检组织送病理检查，结果为：慢性宫颈炎；宫颈上皮内瘤变(CIN)分为：CINⅠ级，CINⅡ级，CINⅢ级；宫颈鳞状细胞癌。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄阶段不同筛查方法的结果分析 按不同年龄段划分，筛查人群集中在30～50岁，TCT阳性率为8.8%，高危型HPV阳性率为10.7%，TCT与高危型HPV同时阳性的占7.0%。宫颈活检病理学阳性(CINⅠ～CINⅢ及宫颈癌)患者共135例，占6.9%；在40～50岁人群中居多，占44.4%。组织学为CINⅠ的患者在40～50岁的年龄段中占43.8%；CINⅡ中30～40岁与40～50岁所占比例相同，CINⅢ的患者集中分布在40～50岁，宫颈癌在50～60岁的人群中居多。见表1、2。

表1 不同年龄阶段3种不同筛查方法情况 例

表2 不同年龄阶段宫颈病变结果分析 例(%)

2.2 低危与高危人群不同筛查方法的结果分析 按高危与低危人群划分，低危人群所占比例为54.3%，高危人群占45.7%，在表中可以看出，低危人群病理组织学阳性率为：4.9%，高危人群阳性率为9.3%。 高危人群与低危人群在3种不同筛查方法中筛查阳性符合率比较差异有统计学意义(P<0.05),高危人群筛查阳性符合率显著高于低危人群，故在筛查中应详细询问病史是否有高危因素，做到重点筛查。在低危人群中，3种筛查方法(包括TCT检查，高危型HPV检测，TCT及高危型HPV均阳性)差异无统计学意义(P>0.05)，但在高危人群中，TCT及HPV均阳性的筛查方法与前两种方法比较，差异有统计学意义(P<0.01);在表4中显示出，低危人群的TCT、HPV和联合筛查的敏感度及特异度分别为：92.3%和96.9%； 75.0%和95.7%；64.4%和98.3%。在高危人群中TCT、HPV和联合筛查的敏感度及特异度分别为：89.2%和91.0%；97.6%和90.2%；89.15%和99.8%。见表3、4。

表3 低危与高危人群3种不同筛查方法结果比较 例

注：※TCT+HPV 阳性是指：二者均阳性

表4 低危与高危人群不同筛查方法敏感度及特异度 %

3 讨论

目前，宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的发病日渐年轻化，已经引起世界妇科肿瘤专家的重视，大多数筛查方法将宫颈上皮内瘤变筛查人群定为≥30岁的已婚女性。但在年龄段为20～24岁的女性患CINⅠ～Ⅱ的居多；年龄为30～34岁患CINⅢ的居多；年龄为65～69岁宫颈癌的高发[1]，对于不同年龄宫颈病变的发生情况不同，在本研究中，年龄为20～70岁，筛查人群集中在30～50岁，与夏菁等[2]报道相符。在这个年龄段人们对于宫颈筛查比较认同，易于接受，但不能忽视的是，随着人们性活动年龄的提早，对于30岁以下的女性仍有可能出现宫颈高级别病变的发生，故可以适当放宽宫颈癌的筛查年龄，对于有性生活的年轻女性应根据情况进行宫颈筛查。

2001年国际妇产科联盟(FIGO)流行病学和统计学调查结果为：宫颈浸润癌的平均发病年龄在45～54岁，宫颈癌患病率随年龄的增长呈趋势性增加。汤惠茹等[3]研究表明CIN的高发年龄集中在30～34岁间，在本研究中， CINⅡ中30～40岁与40～50岁所占比例相同，CINⅢ的患者集中分布在40～50岁，宫颈癌在50～60岁的人群中居多。而朱亚莎等[4]报道深圳市宫颈癌的高发年龄集中在30～39岁，占宫颈癌发病人数的52.78%，本研究结果有差异，可能与不同地区人群的社会环境及分布有关。

目前已确定高危型HPV感染是导致宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的发病因素，而初次性生活年龄早，多个性伴侣，多产次等是导致HPV感染的主要危险因素，故通过对于高危人群的重点筛查是很重要的。本研究发现，低危人群病理组织学阳性率为：4.9%，高危人群阳性率为9.3%。高危人群与低危人群在3种不同筛查方法中阳性符合率比较是有显著差异的(P<0.05),高危人群筛查阳性符合率显著高于低危人群，故在女性的宫颈病变的筛查工作中，首先要详细询问病史，确定是否存在高危因素，对高危人群要进行重点筛查，避免漏诊。在低危人群中，3种筛查方法病理组织学的阳性符合率(包括TCT检查，高危型HPV检测，TCT及高危型HPV均阳性)经统计学分析，无显著性差异(P>0.05)，故对于低危人群的筛查方案可任选其一，减少经济支出。但在高危人群中，TCT及高危型HPV阳性的联合筛查方法与前两种方法比较，差异有极显著性意义(P<0.01)，与王方[5]报道基本一致，故提示我们在进行高危人群的筛查时，要充分考虑其筛查的有效准确，尽量避免漏诊的出现,避免假阳性女性过度治疗的出现，尽管TCT与HPV联合筛查的费用较高，在经济欠发达地区难以推广，但也要充分考虑其成本效益。本研究中低危人群的TCT的敏感度及特异度分别为：92.3%和96.9%，与李隆玉等[6]报道的TCT的敏感度达到了95.79%相似；而在高危人群中HPV敏感度及特异度分别为：97.6%和90.2%；故在不同人群筛查中低危人群可侧重TCT的筛查，高危人群侧重HPV的筛查，这也正与高危人群其高HPV感染率相符。

通过对宫颈癌早期诊治技术及筛查方案的研究，可以降低宫颈病变的发病率，改善女性的生活质量，且对于不同人群采取不同的筛查方案，可以弥补单一方案的不足之处，做到经济有效。

1 Khan K,Curtis CR,Ekwueme DU,et al.Preventing cervical cancer,overviews of the National Breast and Cervical Cancer Early Detection program and 2 US immunization programs.Cancer ,2008,113(10 Suppl):3004-3012).

2 夏菁，朱瑾.宫颈疾病筛查项目在妇科专项体检中的应用状况.复旦学报(医学版)，2012，39：629-632.

3 汤惠茹，乌兰娜，刘志红，等.子宫颈上皮内瘤变患者高危因素的分析.中华妇产科杂志,2006,41:564-566.

4 朱亚莎，周艳秋，张薇，等.宫颈癌及癌前病变相关危险因素分析.中国妇幼健康研究,2008,19:425-428.

5 王方.高危型人乳头瘤病毒检测联合液基薄层细胞学检查在宫颈癌筛查中的临床价值.临床和实验医学杂志，2010,9：443-444.

6 李隆玉，乔志强.张敏芳，等.多种检测方法在子宫颈癌及癌前病变筛查中的应用评估.中华流行病学杂志，2007，28：964-967.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.054

秦皇岛市科学技术研究与发展计划项目(编号：201302A068)

066000 河北省秦皇岛市第一医院妇科(孙咏梅、金海红)，疼痛科(张志利)

R 711.74

A

1002-7386(2014)21-3332-03

2014-04-11)