德国公立医院筹资与运行模式研究

陈 瑶 张昌宽 马晓静

1 中国医学科学院医学信息研究所，北京，100020；2 国家卫生与计划生育委员会干部培训中心，北京，100024

德国的医疗卫生服务体系是基于强大的社会保险制度发展起来的，是世界上典型的服务体系发展模式之一。截止2010年底，德国总人口达到8177万，其中65岁以上人口占20.6%[1]。德国公立医院的筹资与运行与我国有相似之处，充分了解德国公立医院筹资与运行的做法和经验，有利于推动我国公立医院补偿机制的改革。

1 德国医疗卫生服务体系概况

德国的医疗服务体系分为四级，在每个区域都有一所高端医院、两所中心医院、18-21所跨社区级医院和5-10所社区医院。德国的医疗服务机构包括私人诊所、医院、康复机构和护理机构。私人诊所负责提供一般门诊检查和咨询服务，由开业医生自己筹资建立，医院负责提供各种形式的住院服务；康复机构负责提供医院治疗后的康复服务；护理机构负责提供老年人以及残疾人的护理服务。按所有制划分，德国的医院分为公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院3类。截止2010年底，德国共有医院3301家，其中公立医院占30.5%，非营利性私立医院占36.6%，其余的32.9%为私立营利性医院，每百万人口医院数比OECD国家平均数高出近30%，排位第7；医院床位674473张，其中公立医院占48.3%，私立非营利性医院占35.6%，私立营利性医院占16.1%，每千人口医院床位数比OECD国家平均值高出近1倍，排位第3[2]。

2 德国公立医院的筹资与运行模式

2.1 公立医院的规划

德国的公立医院是依据德国联邦法律“医院筹资法案”，由地方政府的卫生部门规划和管理，规划的内容包括机构设置、科室设置以及床位数量。为了保证医院的建设投入，德国的公立医院必须要进入地方政府制定的医院规划方案中。这些方案列出了区域内的医院数量、每家医院需要提供的专业服务以及相应的床位数量，社会保险机构必须和医院规划认证过的医院签约[3]。政府对公立医院的投入是通过税收实现的，分配的依据不是根据需求原则，而是根据上一年预算使用的情况制定。政府投入主要用于补偿医院的建设成本和资产保护，如基建和设备购置等，并需要通过严格的审核。同时，只有在地方政府医院规划范围内的公立医院才能获得政府的财政补偿。

2.2 公立医院的管理

德国公立医院的管理实行联邦、州、区三级管理，建立了合理分工，适度分权、公私合作的管理体制。联邦和州均设有卫生部，根据各自分管的工作享有立法权，区一级设立有卫生处。联邦政府制定有关法规和法案，监管各类联邦层面的行业协会，如联邦医院协会、联邦社会保险协会、联邦医师协会等的运行，联邦政府对医院的直接管理职能相对较弱。州政府主要负责制定医院规划、医院基础设施的补偿与投资，并监管州层面的行业协会，如州医院协会、州医师协会、州社会保险协会等。区级政府负责区医院规划和区域内的公共健康项目[4-5]。德国作为一个典型的“自我规制”的国家，在中央政府和州政府均成立了联合委员会，负责调解和处理各类合同协商中的纠纷。州政府层级的委员会主要负责本地区的门诊服务与社会保险协商的筹资合同[6]。

2.3 公立医院的筹资和支付

根据1972年《医院筹资法》规定，公立医院筹资采取“双重补偿”(Dual Financing)，即投资成本(Investment cost)和运营成本(Operating cost)分开补偿[7]。投资成本，就是对使用寿命在一定时期以上的设施所投资的成本，如基建与装修、大中型设备购买以及并购所需的费用。运营成本是指医院运行活动中所支出的费用，包括人力成本(主要是医护人员的待遇)、耗材和其他费用[8]。

图1德国公立医院资金流向

2.3.1 投资成本的来源与支付。在实施《卫生部门法》(Health Sector Act)之前，德国几乎所有医院的投资成本都依靠州政府的财政投入，由州国库决定提供给医院资本投资的数量，该预算是州预算的一部分[9]，见图1。为了得到州政府的投资成本补偿，根据《医院筹资法》的规定，医院必须被列入州制定的年度医院规划中。该规划包含了公立、私立非营利和私立营利性医院的数量，明确了每家医院的位置、专科设置、医院床位数量，以及医院的医疗等级(例如综合、专科或高水平医疗)[10]。一旦医院被列入州政府的规划中，医院就能通过总额支付或特殊资本投入的形式，获得来自州政府的投资补偿。医院规模的扩大或大型设备的购置有严格的审批制度,医院管理者在这方面只有建议权,没有最终决策权。值得注意的是，规划内的医院没有自我筹资的权利，资金的筹集取决于负责预算的部门和州政府的政治决策。医院规划和投融资的一般法律框架由联邦政府确定，而具体实施主要依据州政府出台的各州医院规划，各州的医院规划也要依从于各州的法律法规。2011年德国医院筹资总额为852.09亿欧元，其中政府财政投入50.50亿欧元，占筹资总额的5.93%；法定医疗保险筹集702.89亿欧元，占筹资总额的82.49%；私人医疗保险筹集80.06亿欧元，占筹资总额的9.39%；患者自付费用14.07亿欧元，占筹资总额的1.65%，其他的0.54%为非营利性组织的投入。政府对医院直接补偿的50.5亿欧元中约有20.5亿欧元投给公立医院，30亿欧元补偿给了私立医院[11]。

2.3.2 运营成本的来源与支付。运营成本的补偿主要来源于社会保险，还包括私人医疗保险以及患者自付部分。德国实行预付制，社会保险基金根据与医院上一年度达成的协议，拨付给医院经费，补偿范围主要包括部分材料费用和人员成本。社会保险也会对平均生命周期在三年以上的资产的更新和维护进行补偿，但不包括房屋、手术设备和配件，以及外部设施的更新。社会保险与规划中符合资质的医院签订合同，凡是列入州医院规划中的医院，无论是公立还是私立，均有资格与社会保险签订社会健康保险合同。医院预算每年由医院和社会保险谈判形成，社会保险预先支付前一年度收入的5%的资金。社会保险成立工作小组与医院进行谈判，区域协会的私人健康保险组织参与预算谈判，谈判主要集中在医院提供给社会保险的服务和需要收取的费用。医疗部门负责人有权以医院最高收费标准收取个体病人(Private Patient)的费用。这些病人每天需要支付10欧元费用，最多支付28欧元/每天，用于补偿医院运营的成本[12]。

2.4 公立医院运行情况

德国的门诊服务和住院服务一直都是分开的，这在一定程度上造成了医疗费用的浪费，降低了医疗资源的配置效率。因此，在最近几年的改革中，德国政府逐步探索将门诊服务和住院服务的融合，如允许部分开业医生利用医院手术室以及部分医院医生在业余时间看门急诊，所以目前德国医院的成本中含有住院费用和非住院费用[13]。

医院的成本主要有以下6种形式。一是总成本(Gross Overall Cost)和调整成本(Adjusted Cost)，总成本减去扣除成本即调整成本。二是培训设施成本，包括培训人员和所需材料的成本。三是培训基金支出，积累的资金用于医院的培训预算，不计入培训设施的成本。四是材料成本(Material Cost)，包括食品、医疗用品、水、电和燃料供应，清洁整理费用，办公成本，公共服务成本，保险费，及其他材料成本。五是人员成本(Staff Cost)，包括医院聘请医疗或非医疗人员所发生的费用，既包括正式的雇员，也包括兼职工作人员和临时的辅助人员。六是扣除成本(Deduction)，包括科研和教学费用、门诊服务费用、住院治疗后的照顾服务费用、医疗或非医疗的可选服务、外来执业医师提供的病床服务费用等。

2007-2011年公立医院各项成本均有所增加，见表1。按相对值分析，人员成本占总成本的比例从61.23%降为60.07%，其中医疗人员成本占总成本的比例从16.68%提高至17.70%，护理人员成本占总成本的比例从19.51%降至18.26%，材料成本占总成本的比例从36.64%提高至37.42%，其中药品费用占总成本的比例从4.55%降至4.49%。

表1 2007-2011年德国公立医院分类成本核算(亿欧元，%)

注：人员成本中除医疗和护理外，还包括医技和行政等其他人员成本；材料成本除药品外还包括医疗消耗品、实验器材等其他材料。

数据来源：德国联邦统计局成本和筹资数据库。

3 德国公立医院管理运行的经验

3.1 政府、行业协会和市场有各自明确的职责，共同实现医院的有效治理

在医院规制过程中，政府直接提供医疗服务的份额虽然不断降低，也不对医疗服务进行直接定价，但政府在筹资、服务提供、质量监管等各个方面制定了较为完备的法律法规，对医疗市场的投入和市场准入、医疗保险机构与医院之间的价格合约和费用支付机制有着严格而规范的限制。行业协会作为政府监管的有效协作方，是行业管理和行业规范的组织与实施者，能够避免政府组织管理责任过重可能带来的效率低下问题。行业协会能够更好地发挥专业组织的专业技能，减少信息不对称可能带来的弊端。在政府与行业协会严格执法的环境中，德国仍秉承自治与竞争的理念，鼓励社会资本提供医疗服务，发挥市场机制对卫生资源的调控作用。三者联合发挥合力，弥补可能出现的市场失灵和政府失灵问题，实现了医院的有效治理。

3.2 公立医院的双重筹资模式与医院规划建立了紧密的问责关系

德国公立医院实行双重筹资模式，一方面获得稳定的政府财政保障从而更好地承担社会责任，另一方面通过提供服务获得社会保险资助，对市场需求反应及时。这两项筹资来源均处在医院规划的问责范围内。公立医院的机构设置、设备购置和运行成本只有符合州政府的医院规划，才能获得政府财政补偿和法定医疗保险的支付。当医疗机构违反规划要求，超出床位控制标准或服务范围时，获得的资金数量会有所扣减作为惩罚。因此，医院规划对于区域内医疗资源的配置有较强的约束力，强有力的问责机制促使医院有序的竞争和发展。

3.3 按疾病诊断相关组付费(Diagnosis Related Groups, DRGS)不仅是控费方式，也是定价机制引入的重要形式

德国在引入按疾病诊断相关组付费(Diagnosis Related Groups, DRGS)之前，法定医疗保险对医院的支付方式经历了弹性预算、固定预算及混合支付方式等阶段，目的在于有效发挥医疗保险对医院成本的引导和控制。DRGs引入后，德国花费了9年时间将其稳定和推广，不断克服按病种付费带来的选择性医疗以及质量问题，将原本各个医院自己制定病例的专有率逐步统一为以州为单位的统一基准率，除了将DRGs作为控制医院成本的有力手段外，还视其为一种定价工具，使医院在服务范围和价格上更加透明，激励医院提高自身的技术效率。近二十年来，德国医院人均床位数不断下降，但人均就诊次数不断增加、平均住院天数不断下降，与DRGs的实行有密切关系。

3.4 由于实行“医药分开”，医院的主要成本是人员费用，药费占比较低

德国医院一般不设门诊，近年来为提高居民就医可及性也只是开展了少量门诊服务，医院里的药品费用主要来自住院药房，已含在DRGs的费用中。所以，无论是公立医院还是私立医院，医院成本的主要开支是人员费用，占到总成本的60%左右，药费占比相当低，不存在以药补医的问题。

4 德国公立医院管理运行对我国公立医院改革的启示

德国公立医院管理运行对我国公立医院改革有以下五点启示。①在当前经济体制改革和强调市场机制主导资源配置的背景下，政府应明确“有限的尽责政府”的职能定位，在直接举办公立医院和严格监管医疗行业上厘清自身角色，从过去侧重直接提供服务转变为更加重视行业规则制定和有效治理。②我国公立医院筹资机制缺乏清晰的补偿范围和标准，应将区域卫生规划的配置标准同财政资金和医疗保险资金投入相联动，落实规划的权威性，对公立医院的无序扩张形成问责机制。③逐步改革公立医院收支结余完全留用的运行机制，可采取部分留用或转变结余留用的分配方式，杜绝人员工资从收支结余中列支的做法。④应将社会办医作为服务体系的重要组成部分来规划，民营医院与公立医院之间是既协作又竞争的关系，在管理上应与公立医院一视同仁。⑤探索公立医院产权制度改革的不同途径，政府在医院产权制度改革过程中要加强监督管理，并完善相关配套政策。

[1]OECD Stat Extracts. Health Care Resources: Hospital beds[EB/OL].(2013-05-06)[2014-09-20].http://stats.oecd.org/index.aspx?queryid=30183.

[2]Green D, Irvine B. Healthcare Systems: Germany[R]. Civitas Report, 2013.

[3]樊鹏.公共服务体系“非公化”须谨慎-基于德国医院体系改革成效的经验分析[J].经济社会体制比较, 2013 (3): 125-137.

[4]侯建林，刘金峰，雷海潮，等.德国医院管理及对我国卫生改革的启示[J]. 中华医院管理杂志，2002，18(9): 569-571.

[5]罗永忠.我国公立医院管理体制改革深度分析与对策研究[D].中南大学, 2010.

[6]Busse R, Riesberg A. Health care systems in transition: Germany[R]. World Health Organization, 2004.

[7]U.S. Congress, Office of Technology Assessment. Hospital Financing in Seven Countries[R]. Washington, DC: U.S. Government,Printing Office, 1995.

[8]Health Care Systems in Transition Germany [EB/OL].(2005-07-06)[2014-09-21].The European Observatory on Health Systems and Policies 2004.http: / /www. euro. who. int/ observatory/ Hits/ TopPage.

[9]顾昕.全民医疗保险余公里医院中的政府投入：德国经验的启示[J].东岳论丛，2013，2(34)：53-59.

[10]Thomson S, Osborn R, Squires D, et al. International profiles of health care systems, 2011[R]. New York: The Commonwealth Fund, 2011.

[11]Mark Pearson. Hospital Volumes: an international perspective on Germany[R].BMG-OECD Conference on Managing Hospital Volumes, 2013.

[12]Harald Lisbon, Portugal. Hospital Financing in Germany[R]. Germany: Deloitte & Touche GmbH, 2009.

[13]Andreas Gerber. Federal Health Monitoring, Expenditures,Costs and Financing[EB/OL]. (2011-12-06)[2014-09-21]. Reflections on the Changing Face of German Pharmaceutical Policy, 2011.http://www.gbe-bund.de/gbe10/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=38805022&p_sprache=E&p_knoten=TR19200.