基层医院诊治胃食管反流性咳嗽的探讨

金庆涛

基层医院诊治胃食管反流性咳嗽的探讨

金庆涛

目的 分析107例胃食管反流性咳嗽(GERC)的临床特征, 探讨基层医院诊治本病的方法。方法 收集因慢性咳嗽就诊, 伴反胃、反酸、胸骨后烧灼感、胸闷疑为GERC的病例, 行抗反流诊断性治疗。筛选出有效的107例进行分析, 记录患者咳嗽与反流症状、进食、发作时间的关系。结果 与有明确进食相关性咳嗽的患者90例, 占84.1%, 夜间咳嗽患者68例, 占63.5%, 肥胖患者65例, 占60.7%。有反流症状者58例, 占54.2%、烧心症状者77例, 占71.9%。结论 进食相关性咳嗽, 夜间咳嗽, 肥胖患者,可伴有或不伴有烧心、反酸, 对提示GERC的诊断有重要价值。诊断性治疗, 可证实诊断。

胃食管反流；咳嗽；基层医院 ；诊治

由胃食管反流(GER)引发的慢性咳嗽称胃食管反流性咳嗽(GERC) , 占慢性咳嗽大约占20%～30%［1］。但因诊断相对困难, 常被误诊和漏诊。确诊依据食管24 h pH值测定, 在基层医院不能开展, 多依据经验性判断和诊断性治疗［2］。本研究通过分析GERC患者的临床特点, 及诊治结果, 意在寻找适合基层医院有诊断价值的临床线索, 探讨基层医院诊断本病的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2008年1月～2012年12月因慢性咳嗽而就诊的患者, 疑诊GERC者132例, 行抗反流及抑酸治疗。诊断标准：①慢性咳嗽时间8周以上。伴不同程度反胃、反酸、胸骨后烧灼感、胸闷等症状, ②经病史、X线胸片及鼻窦片、肺功能、诱导痰、鼻咽镜等检查, 排除支气管哮喘、鼻后滴漏综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎等疾病。部分患者行电子胃镜检查。 ③抗反流治疗有效：奥美拉唑20 mg, 2 次/d 或泮托拉唑40 mg, 1次/d, 加多潘立酮10 mg, 3次/d或伊托必利50 mg, 3次/d, 治疗4周。

1.2 疗效判定 显效：咳嗽症状完全消失。有效：咳嗽基本缓解；无效：咳嗽症状无改善或加重。

2 结果

132例中显效80例, 有效22例, 无效25例。总计有效107例, 有效率81.1%。本组有效的107例视为临床确诊GERC的病例。其中男73例, 女34例, 男女比例2.1 : 1, 年龄23～82岁, 肥胖患者65例(体质量指数＞32)占60.7%。与有明确进食相关性咳嗽的患者90例, 占84.1%, 夜间咳嗽患者68例, 占63.5%, 有反流症状者58例, 占54.2%, 烧心症状77例, 占71.9%。其中38例患者行胃镜检查, 镜下食道炎阳性表现15例。

3 讨论

食管24 h pH值监测是诊断GERC的金标准, 但价格昂贵, 且部分患者不耐受或不愿行该项检查, 基层医院设备条件有限, 还不能将其作为一个慢性咳嗽病因的常规检查。因此, 寻找适合基层医院有诊断价值的临床线索, 探讨有临床诊断价值的指征具有重要义。本文对132例疑诊患者, 行抗反流及抑酸诊断性治疗。其中107例有明显疗效, 确诊为GERC。分析该组病例, 与进食相关, 饱餐后出现的咳嗽占84.1%, 夜间咳嗽患者相对比例不高, 肥胖患者占60%以上,典型的烧心, 反酸症状表现不一, 本组占54.2%和71.9%。部分患者甚至可不伴有此类症状。

刘春丽等［3］进行的一项研究食管24 h pH值监测提示, GERC主要表现为食管下段白天餐后反流及清醒立位反流,而夜间卧位反流不是引起GERC的主要原因。本组患者亦观察到相同的特点。进食相关性咳嗽是指进食中、饭后和(或)饱食后2 h内咳嗽次数较平时明显增多。立位和卧位反流的主要发生机制皆为下食管括约肌松弛, 使抗反流屏障减弱,导致胃内容物反流入食管。而餐后可诱发短暂性食管下括约肌松弛［4］, 这些短暂性食管下括约肌的松弛, 可能在GERC发病中起重要作用, 也是进食相关性咳嗽发生的主要原因。卧位睡眠时可出现短暂性食管下括约肌松弛被抑制, 食管一支气管反射也被抑制, 反流及反流所致的咳嗽相对进食后反而减少。因而传统认为睡眠卧位时因失去重力的作用反流发生率可能高于直立位观念可能需要转变。本组患者夜间咳嗽少于饱餐后咳嗽患者, 同时也说明夜间反流不是主要的症状,但仍能作为本病的诊断线索。

另外本组患者中, 肥胖患者较多。尽管肥胖不是引起GERD的主要原因, 但肥胖或体重增加使腹压上升, 且易并食管裂孔疝、糖尿病等, 酸反流增加［5］, GERC的发生也增加。因而肥胖也可作为诊断本病的线索之一。

胃镜检查帮助诊断的意义有限, 且大多患者难以接受。107例患者中有38例接受了胃镜检查, 有反流性食道炎阳性表现的患者13例, 仅占29.2%。尽管阳性患者能提示诊断,但是许多患者拒绝胃镜检查, 且阳性率不高, 在基层医院亦不可能作为本病的常规检查。

综上所述, 基层医院无食管24 h pH值监测设备, GERC的诊断相对困难。进食相关性咳嗽(尤其是饱餐后咳嗽)、夜间咳嗽, 合并肥胖, 伴有或不伴有反流症状, 是诊断本病的临床线索。临床遇到呼吸科反复就诊, 咳嗽不能缓解的患者, 若具备上述特点, 本病可考虑行抗反流治疗可协助诊断。

［1］ Irwin RS, Madison JM．The diagnosis and treatment of cough．N Engl J Med, 2000,343:1715-1721．

［2］ 方文佳, 许树长, 陈莹, 等.24 h食管pH一阻抗联合监测评估以慢性咳嗽为表现的GERD患者的反流特征.胃肠病学, 2011, 16(10):597-600．

［3］ 刘春丽, 赖克方, 陈如冲, 等.胃食管反流性咳嗽的临床特征与诊断探讨.中华内科杂志, 2005,44(6):441.

［4］ Fontana GA, Pistolesi M.Chronic cough and gastro-oesophageal reflux.Thorax, 2003, 58:1092-1095.

［5］ 孙丽,张其德.肥胖与食管动力障碍及酸反流的相关性研究.天津医药, 2011, 39(10):932.

Diagnosis of gastroesophageal reflux induced cough in primary hospital

JIN Qing-tao. Department of Gastroenterology, People’s Hospital of Jia xiang, Jining 272400, China

Objective T o investigate clinical features of 107 cas es of gastroesophageal reflux(GERC) induced cough to get suitable treatment of the disease in Chinese primary hospital.Methods All out patients with chronic cough treated to s our regurgitation, heartburn and ches t congestion were considered as GERC patients and carryed out anti-reflux diagnostic treatment.Selected effectively one hundred and seven cases to analyze the correlation of cough with reflux, feed, and ons et time respectively.Results 84.1% of the patients cough were associated with meals(90 cases), 63.5% of the patients coughed at night(68 cas es), and the fraction of obese patients 60.7%.54.2% of the patients presented reflux symptom and 71.9% pres ented heartburn (77cases).Conclusion Cough associated with meals, cough at night or obese patients can be with or without sour regurgitation or heartburn.This has important value for the diagnosis of GERC.Diagnostic treatment can prove this diagnosis.

Gastrocsophageal reflux; Cough; Primary Hospital; Diagnosis

2014-05-19］

山东省嘉祥县人民医院消化科

金庆涛