Gd-EOB-DTPA对Gd-DTPA延迟期等高信号小肝癌的诊断价值

张涛，陆健，梁宏伟，张学琴，缪小芬，姜吉锋，丁丁，杨雪飞

·腹部影像学·

Gd-EOB-DTPA对Gd-DTPA延迟期等高信号小肝癌的诊断价值

张涛，陆健，梁宏伟，张学琴，缪小芬，姜吉锋，丁丁，杨雪飞

目的探讨肝脏特异性对比剂Gd-EOB-DTPA对Gd-DTPA延迟期呈等或高信号小肝癌的诊断价值。方法回顾性分析33例肝硬化小肝癌患者(41例病灶)在Gd-DTPA及Gd-EOB-DTPA常规平扫及动态增强各期的表现，重点观察病灶在Gd-EOB-DTPA肝胆期的表现。结果41个小肝癌病灶中7个于Gd-DTPA延迟期呈等或高信号，其中6个在Gd-EOB-DTPA增强扫描肝胆期表现为低信号，1个表现为稍高信号；其余34个小肝癌病灶在Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA增强扫描中均表现为“速升速降”型强化方式。结论Gd-EOB-DTPA动态增强联合肝胆期扫描能够为在Gd-DTPA延迟期呈等或高信号小肝癌的定性诊断提供更多信息，提高不典型小肝癌的检出率。

肝肿瘤；肝硬化；磁共振成像

肝细胞肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，肝癌尤其是进展期肝癌愈后差，在癌症中的病死率已上升到第二位。早期发现及诊断是提高肝细胞肝癌患者生存率的重要途径。目前，超声检查、CT和MRI是肝硬化患者随访和早期发现肝细胞肝癌最常用的检查方法，其中，MRI多期动态增强扫描在肝硬化背景小肝癌的早期检出和定性诊断方面发挥重要作用[1]。国外研究表明，肝脏特异性对比剂钆塞酸二纳(gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA，商品名：普美显)动态增强扫描对小肝癌的诊断效能要优于多排螺旋CT动态增强扫描[2-4]。而关于Gd-EOB-DTPA与常规MR对比剂Gd-DTPA对小肝癌诊断的对比研究报道不多。本文回顾性分析33例小肝癌患者(41个病灶)的Gd-DTPA动态增强及Gd-EOB-DTPA动态增强表现，旨在探讨Gd-EOB-DTPA肝胆期对不典型小肝癌的诊断价值。

材料与方法

1.临床资料

病例纳入标准：①肝硬化患者，超声检查或CT提示肝占位；②患者于7天内分别行Gd-DTPA及Gd-EOB-DTPA动态增强检查；③检查前未接受肝脏手术或介入治疗；④病灶证实为小肝癌。采用中国肝癌病理协作小组对小肝癌的定义，即单个癌结节最大直径≤3 cm，多个癌结节数目不超过2个且最大径之和≤3 cm。

病例资料：自2011年10月-2012年10月，共33例患者纳入本组研究，其中男13例，女20例，年龄42～75岁，平均(51.20±7.06)岁，中位年龄53岁。两次MRI增强检查间隔时间为2～7 d，共发现病灶41个，病灶最大径1.2～3.0 cm；其中21例患者经手术切除病理证实，7例患者通过介入治疗中肿瘤的染色和碘油沉积证实，5例患者通过典型的临床及影像学表现证实。

2.检查方法

MRI对比剂及注射方法：①Gd-EOB-DTPA(Primovist，BayerseheringPharma，Berlin，Germany)是由德国拜耳医药公司生产，10ml预装注射器。经外周肘静脉团注Gd-EOB-DTPA，剂量为0.1 ml/kg，注射流率为1.0～1.5 ml/s，注射后立即用20 ml生理盐水以2 ml/s流率冲洗导管。②Gd-DTPA制剂规格为15 ml/瓶，注射剂量0.2 ml/kg，注射流率为2.0～2.5 ml/s，注射后立即用20 ml生理盐水以2 ml/s流率冲洗导管。

MRI扫描采用GE 1.5T HDe磁共振扫描仪。扫描序列和参数：轴面呼吸触发FSE T2WI+FS序列，TR 2～3个呼吸周期，TE (80±10) ms，层厚6 mm，层间距1.5 mm，视野40 cm×30 cm，矩阵320×224，激励次数2；单次激发SE-EPI DWI，TR 5000 ms，TE 75.40 ms，层厚6 mm，层间距1.5 mm，视野40 cm×40 cm，矩阵128×128，激励次数8；FSPGR T1WI同反相位成像，TR 120～250 ms，TE 2.25/4.5 ms，层厚6 mm，层间距1.5 mm，视野40 cm×36 cm，矩阵256×170，激励次数1；肝脏容积加速采集(liver acquisition volume acceleration，LAVA)三维动态增强扫描，动脉期18～22 s，门脉期60 s，平衡期3 min，TR 5.14 ms，TE 2.30 ms，层厚5 mm，层间距-2.50 mm，视野40 cm×36 cm，矩阵288×192，15～18 s完成单期全肝扫描。Gd-EOB-DTPA肝胆期为注射对比剂后20 min后完成全肝扫描。

图1 肝尾状叶小肝癌。a) T2WI示病灶呈高信号(箭)；b) DWI示病灶呈高信号(箭)；c) T1抑脂序列示病灶呈低信号(箭)，境界欠清；d) Gd-DTPA动脉期示病灶强化不明显(箭)，显示不清；e) Gd-DTPA门静脉期示病灶呈稍高信号(箭)，境界不清；f) Gd-DTPA延迟期示病灶呈略低信号(箭)，境界不清；g) Gd-EOB-DTPA肝胆期示病灶呈明显低信号(箭)，病灶境界显示清楚；h) 病理图示肿瘤组织呈团块状浸润性生长，分化较差(×200，HE)。

3.图像分析

由2位有经验的影像科医师在PACS工作站共同阅片，对诊断达成共识，测量病灶的大小，记录病灶的数目，观察病灶在Gd-DTPA及Gd-EOB-DTPA平扫及增强各期(T2WI、DWI、IN-PHASE、OUT-PHASE、LAVA平扫、动脉期、门脉期、延迟期及Gd-EOB-DTPA肝胆期)上的信号变化。

结果

41个小肝癌病灶中40个在T2WI上呈等或高信号，41个病灶在DWI上均呈等或高信号，34个病灶在Gd-DTPA平扫和动态增强上表现典型，强化方式呈“速升速降”型，即在延迟3 min后表现为低信号。应用Gd-DTPA增强扫描结合MRI平扫，82.9%(34/41)的小肝细胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)灶表现典型，7个病灶在Gd-DTPA延迟3 min后呈等或高信号，17.1%(7/41)的SHCC灶影像表现不典型；采用Gd-EOB-DTPA增强扫描后其中40个病灶在肝胆期呈明显低信号(图1、2)，结合动态增强扫描，97.5%(40/41)的SHCC灶表现典型，1个病灶在Gd-EOB-DTPA肝胆期呈稍高信号(表1)，仅2.5%(1/41)的SHCC灶表现不典型。

讨论

众所周知，典型的小肝癌T2WI及DWI呈相对高信号，动态增强扫描动脉期呈高信号，门脉期呈等或低信号，延迟期呈低信号，呈“速升速降”的强化方式[5]。少部分小肝癌延迟期呈等或高信号，原因为：①病灶由肝动脉与门静脉双重供血，血供丰富或肿瘤细胞外间隙大，对比剂滞留时间较长，病灶可持续强化；②血管扩张型肝癌因有异常丰富的血管，门静脉期和延迟期持续强化；③肝硬化患者血液循环较慢，致门脉期及延迟期时肝动脉内对比剂含量仍然较高，病灶呈高信号；④扫描时间及技术因素导致病灶延迟期呈高信号。以上不典型表现给小肝癌的诊断带来一定困难。在肝硬化背景上，这种不典型的小肝癌要与不典型增生结节及其他富血供肿瘤相鉴别。

图2 肝Ⅶ段小肝癌。a) T2WI示病灶呈高信号(箭)，境界清楚；b) DWI示病灶呈明显高信号(箭)；c) T1抑脂序列示病灶呈低信号(箭)；d) Gd-DTPA动脉期示病灶明显强化(箭)；e) Gd-DTPA门静脉期示病灶呈高信号(箭)；f) Gd-DTPA延迟期示病灶持续强化(箭)，境界较清；g) Gd-EOB-DTPA肝胆期示病灶呈明显低信号(箭)，境界清楚；h) 病理图示肿瘤组织呈假腺样、浸索状浸润性生长，分化中等(×200，HE)。

表1 41个小肝癌在Gd-DTPA与Gd-EOB-DTPA平扫各序列及动态增强各期的信号变化情况 (例)

随着肝脏特异性MRI对比剂的不断开发和应用，使得肝癌尤其是小肝癌的检查手段日趋丰富。Gd-EOB-DTPA是一种新型特异性肝胆系统MRI对比剂，是gadolinium (Gd)与ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid (EOB-DTPA)的鳌合物，作为双功能对比剂，它既具有特异性细胞外间隙对比剂的特点，又可被正常肝细胞在肝胆期特异性摄取，故可大大提高肝脏局灶性病变的检出率，并可为肝脏局灶性病变的定性诊断提供依据。Gd-EOB-DTPA一方面具有与Gd-DTPA类似的特性，即注射后首先分布于细胞外间隙作为非特异性细胞外间隙对比剂并通过肾脏排泄；另一方面，注射一段时间后Gd-EOB-DTPA分子结构中亲脂的EOB基使它可与血浆蛋白结合，进而通过细胞膜上的有机阴离子转运系统被肝细胞选择性吸收，并将其经胆道系统排泄。因此静脉注射Gd-EOB-DTPA后主要分布于血管和肝胆系统内。肝脏动态增强可分为动态期和肝胆期。动态期即从注射对比剂开始至注射后的0.5～3.0 min，此期间正常肝实质的强化特点类似于Gd-DTPA，其强化峰值为60～70 s[6]；肝胆期为注射对比剂后20 min这一段时间，对比剂被正常肝细胞吸收，使肝组织呈现高度均一强化，不含正常肝细胞的病灶呈低信号。

本组研究Gd-DTPA动态增强后41个小肝癌中7个病灶在延迟3 min时表现为等或高信号，未能呈现典型肝癌的“速升速降”型强化方式，给诊断带来一定困难[7]；应用Gd-EOB-DTPA增强扫描肝胆期，其中6个病灶表现为低信号，从而大大提高了对Gd-DTPA延迟期表现为等或高信号的不典型小肝癌的诊断信心，其原因为Gd-EOB-DTPA不仅同Gd-DTPA一样可进行常规动态增强扫描，在与Gd-DTPA有着同样病灶检出与诊断能力的同时还可进一步结合肝胆期扫描所获得的信息提高对病灶的定性诊断能力。Gd-EOB-DTPA增强后20 min进行肝实质期扫描(肝胆期)时肝脏信号为各期最高[8]，病灶-肝脏对比噪声比(contrast to noise ratio,CNR)的绝对值也为各期最高，病灶的显示较其它各期更为清晰，小肝癌病灶几乎不含正常肝细胞组织，故不吸收Gd-EOB-DTPA，与肝实质之间的信号差异更大，从而提高了病灶的检出率。

综上所述，对于Gd-DTPA延迟期表现为等或高信号的不典型小肝癌，Gd-EOB-DTPA肝胆期扫描提高了病灶-肝脏的CNR，明显提高了对于此类不典型小肝癌病灶的定性诊断信心。Gd-EOB-DTPA动态增强结合肝胆期扫描是不典型小肝癌MRI增强检查的重要方法之一，特别是对于临床上高度怀疑肝癌而多排螺旋CT或Gd-DTPA增强检查病灶表现不典型而不能确诊时，可选择Gd-EOB-DTPA增强作为有效的补充手段，从而提高不典型小肝癌的检出率和定性诊断的准确率，为患者选择合理的治疗手段提供重要的指导信息。

[1]丁伟伟,郭玉林,牛建栋,等.MR和CT动态增强扫描对肝硬化背景下小肝癌的比较研究[J].临床放射学杂志,2011,30(7):984-987.

[2]Di Martino M,Marin D,Guerrisi A,et al.Intraindividual comparison of gadoxetate disodium-enhanced MR imaging and 64-section multidetector CT in the Detection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis[J].Radiology,2010,256(3):806-816.

[3]Kanata N,Yoshikawa T,Ohno Y,et al.HCC-to-liver contrast on arterial-dominant phase images of EOB-enhanced MRI:comparison with dynamic CT[J].Magn Reson Imaging,2013，31(1):17-22.

[4]Inoue T,Kudo M,Komuta M,et al.Assessment of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI for HCC and dysplastic nodules and comparison of detection sensitivity versus MDCT[J].J Gastroenterol,2012,47(9):1036-1047.

[5]严福华,周康荣,沈继章,等.MR和CT动态扫描对小肝癌强化特征的比较研究[J].中华肿瘤杂志,2001,23(5):413-416.

[6]程伟中,曾蒙苏.新型多功能磁共振造影剂Gd-EOB-DTPA在肝胆疾病中的应用[J].临床放射学杂志,2005,24(12):1107-1110.

[7]Frazer C.Imaging of hepatocellular carcinoma[J].J Gastroenterol Hepatol,1999,14(8):750-756.

[8]Kanki A,Tamada T,Higaki A,et al.Hepatic parenchymal enhancement at Gd-EOB-DTPA-enhanced MR imaging:correlation with morphological grading of severity in cirrhosis and chronic hepatitis[J].Magn Reson Imaging,2012，30(3):356-360.

(收稿日期：2013-06-03 修回日期：2013-08-29)

《磁共振成像》杂志2014年征订和征稿启事

《磁共振成像》杂志是由中华人民共和国卫生部主管、中国医院协会和首都医科大学附属北京天坛医院共同主办的国家级学术期刊，国内统一刊号：CN 11-5902/R，ISSN 1674-8034，国内外公开发行。该刊为双月刊，逢单月20日出版，大16开，80页。2010年1月创刊，主编为戴建平教授。

该刊是国内第一本医学磁共振成像专业的学术期刊，目前已被美国《化学文摘》(CA)、美国《剑桥科学文摘(自然科学)》(CSA)、美国《乌利希期刊指南》、波兰《哥白尼索引》(IC)、中国核心期刊(遴选)数据库、中国学术期刊网络出版总库、中文科技期刊数据库等数据库收录，已被27个国家和地区读者检索和阅读。

《磁共振成像》杂志注重内容的科学性、前沿性、实用性和原创性，重点报道磁共振成像技术的临床应用与基础研究，内容包括人体各部位磁共振成像、功能磁共振成像、磁共振成像序列设计和参数优化、磁共振对比剂的优化方案、新型磁共振对比剂的开发与应用、磁共振引导下介入治疗、磁共振物理学、磁共振成像的质量控制等，以及磁共振成像最新进展和发展趋势。主要栏目设置如下：名家访谈、学术争鸣、海外来稿、视点聚焦、基础研究、临床研究、技术研究、讲座、综述、读片、资讯、编读往来等，述评、经验交流等栏目也将陆续推出。该刊将为磁共振领域的科研和临床工作者搭建一个全新的专业学术交流平台，成为医务工作者、医学院校、科研院所、图书馆的必备刊物！投稿具体要求详见本刊官方网站：http://www.cjmri.cn 。收稿邮箱：editor@cjmri.cn。

欢迎广大读者订阅本刊，欢迎广大专业人员向本刊投稿！

定价16元/本，96元/年。邮局订阅：邮发代号：2-855，全国各地邮局均可订阅。邮购：磁共振成像编辑部；地址：100190 北京市海淀区中关村东路95号 中科院自动化所智能大厦9层。请在汇款附言注明：订阅XX年第X期-第X期。编辑部电话/传真：010-67113815

(磁共振成像编辑部)

ValueofGd-EOB-DTPAhepatobiliaryphasefordiagnosisofsmallhepatocellularcarcinomawithiso/hyper-intensityindelayedphaseofGd-DTPA

ZHANG Tao,LU Jian, LIANG Hong-wei,et al.

Department of Radiology,the Third People's Hospital of Nantong,Jiangsu 226006,P.R.China

Objective:To investigate the value of Gd-EOB-DTPA hepatobiliary phase for diagnosis of small hepatocellular carcinoma (SHCC) with iso/hyper-intensity in delayed phase of Gd-DTPA.MethodsA total of 33 cirrhotic patients with 41 confirmed SHCC were analyzed retrospectively. The manifestations of lesions on conventional native phase and dynamic contrast enhancement of both Gd-DTPA and Gd-EOB-DTPA were observed, especially on hepatobiliary phase of Gd-EOB-DTPA.ResultsOf the 41 SHCC,7 lesions showed iso/hyper-intensity in delayed phase of Gd-DTPA,including 6 lesions showing hypo-intensity in hepatobiliary phase of Gd-EOB-DTPA and one showing slight hyper-intensity.The rest 34 lesions showed "rapid enhancing and rapid washout" in dynamic contrast enhancement with Gd-DTPA and Gd-EOB-DTPA.ConclusionGd-EOB-DTPA dynamic contrast enhancement in combination with hepatobiliary phase can provide more information in the diagnosis of SHCC which showed iso/hyper-intensity in delayed phase of Gd-DTPA,and thus may improve the diagnostic accuracy of atypical SHCC.

Liver neoplasms；Liver cirrhosis; Magnetic resonance imaging

2013-06-27

2013-09-23)

226006 江苏，南通市第三人民医院影像科

张涛(1979-)，男，河北唐山人，主治医师，主要从事腹部影像诊断工作。

R735.7; R445.2

A

1000-0313(2014)05-0545-04