雷贝拉唑、铝碳酸镁和莫沙必利联合治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的临床观察

何晃养 黎曙光 张龙 阮国永 傅健

胆汁反流性胃炎是消化系统的常见病，约占胃炎总数的12.8%[1]。国内外学者的研究均证实胆囊切除术后十二指肠胃反流发病率增加[2]。我科从2008年1月至2010年12月采用雷贝拉唑、铝碳酸镁和莫沙必利联合治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎，取得了较好的疗效，现报道如下。

对象与方法

一、 研究对象

2008年1月至2010年12月在我院就诊并通过电子胃镜确诊为胆汁反流性胃炎的患者101例，诊断标准参考文献[3]，对部分不典型者取病理学标本检查。101例中男53例、女48例，年龄(58±3)岁，其中腹腔镜胆囊切除术48例，开腹胆囊切除术53例。入选标准：①胆囊切除术史；②术后持续或反复发作上腹痛或不适，并具有纳差厌食、餐后饱胀、腹部胀气、嗳气、早饱、恶心、反胃、烧心、胸骨后痛等症状中的一项或数项；③超声证实无胆管结石，除外胰腺疾病、肝脏疾病、肾病和糖尿病，胃镜证实无食管、胃溃疡和急性黏膜病变；④入选前1个月无NSAID和抗酸药、抗生素的应用；⑤无食道、胃肠、肝脏及胰腺手术史。

二、 方 法

101例按数字表法随机分为3组。A组(36例)：雷贝拉唑(10 mg，每日2次)、铝碳酸镁片(1.0 g，每日3次)、莫沙必利(5 mg，每日3次)。B组(34例)：雷贝拉唑(10 mg，每日2次)、莫沙必利(5 mg，每日3次)。C组(31例)：铝碳酸镁(1.0 g，每日3次)、莫沙必利(5 mg，每日3次)。各组在治疗期间禁食与胆红素相近的食物和饮料，未用抗酸药和结合胆酸药。

三、 观察指标

门诊随诊记录治疗后腹痛、腹胀、恶心、呕吐、口苦等症状消失时间，治疗期间详细记录药物不良反应，并于治疗前后检查肝、肾功能血、尿、粪常规，进一步评价药物的不良反应。分别于治疗4周后复查胃镜，观察胃内炎症及反流情况。2次胃镜均由同一医师完成。

四、 疗效判断

治愈：临床症状消失，胃镜下未发现胆汁反流，黏膜黏液色清，组织学检查基本恢复正常，症状改善分值≥80%。有效：临床症状消失或缓解，胃镜下发现胆汁反流减轻，但还有淡黄色黏液，组织学检查改变减轻或轻度改善，症状改善分值≥20%。无效：临床症状无变化，胃镜下发现胆汁反流无减轻，镜下组织学检查无明显改变或加重，症状改善分值<20%。

五、 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗后3组临床症状改善情况比较

治疗4周时A组临床症状改善总有效率明显高于B组和C组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组治疗后临床症状改善情况比较 例(%)

二、治疗后内镜下胆汁反流及胃内炎症情况比较

治疗4周后A组胆汁反流入胃现象及胃内炎症明显少于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗4周时患者内镜下胆汁反流及胃内炎症情况比较 例(%)

三、不良反应

各组均未见严重不良反应，9例(A组2例、B组4例、C组3例)有轻微胸闷症状，均可耐受，不需特殊处理。

讨 论

胆汁反流性胃炎的主要部位在胃窦部，胃黏膜损伤是多因素协同作用的结果[4]。造成胃黏膜的损伤因素是反流胆汁中的非结合毒性胆汁酸和胆盐，因此也称之为胆汁性损伤。胆汁中的卵磷脂和胰液中的磷脂酶A在十二指肠进行混合时形成溶血卵磷脂，可祛除黏液，损害胃黏膜屏障；胆汁酸为脂溶性物质，可破坏上皮细胞脂蛋白层，降低胃黏膜上皮的跨膜电位，使胃黏膜表皮细胞大量溶解，造成永久性损伤；胆汁中的胆盐溶解胃黏膜上皮细胞的脂质成分，削弱胃黏膜表面的黏液层，还在胃窦部刺激胃泌素释放，增加胃酸分泌，加剧胃黏膜损害。胆汁酸和胆盐可使线粒体内氧化磷酸化过程脱偶联，并抑制ATP酶活性，使上皮细胞的H+-K+交换障碍，破坏胃黏膜屏障功能，使胃液中H+反向弥散入胃黏膜，激活胃蛋白酶原，使黏膜自我消化，同时刺激黏膜内的肥大细胞释放组胺，引起黏膜炎症、水肿、出血、糜烂、溃疡，甚至刺激癌变。

胆汁反流性胃炎的治疗原则是中和胆汁酸、保护胃黏膜，增强胃动力、促进胃排空。以往中和胆汁酸保护胃黏膜多选用硝胆胺和硫糖铝，但这两种药的疗效均有限。我们采用雷贝拉唑、铝碳酸镁和莫沙必利联合治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎总有效率达到94.4%，患者依从性好，未见明显不良反应，与报道的原发性胆汁反流性胃炎疗效相似[5]。雷贝拉唑作为新一代PPI，主要通过非酶途径而不是CYRZC19代谢，具有抑酸作用起效快，能迅速并持续提高胃内pH值，全天持续较高抑酸水平，且疗效无明显个体差异等优势，可迅速治愈和缓解症状，且采用10 mg每日2次服药，对降低夜间酸突破是有更好的疗效[6]。铝碳酸镁是一种新型结合胃内胆酸药物，在胃内崩解后，其活性成分铝碳酸镁释放，形成层状网络晶格结构，沉积在食管、胃及十二指肠黏膜表面形成保护层[7]。铝碳酸镁兼有抗酸和中和胆汁的双重作用，能够迅速持久地中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持续结合胆酸等，从而减轻胆汁对胃的损伤，增强胃黏膜保护因子的作用。莫沙必利为非选择性5-羟色胺4激动剂，主要通过兴奋胃肠道肌间神经丛节前和节后神经元的5-羟色胺4受体，促进生理性释放乙酰胆碱，增强胃肠道平滑肌的蠕动收缩，还有轻度5-羟色胺3的拮抗及抗多巴胺D2受体的作用[8]。其作用于食道，可增强食道蠕动，增强食管下括约肌张力，防止胃内容物反流入食管并改善食管的清除率；其作用于胃肠，可增强胃及十二指肠收缩以及胃、十二指肠运动的协调，减少十二指肠胃反流，促进十二指肠的排空，同时莫沙必利可促进胃动素释放，提高血浆胃动素水平，诱发胃肠形成移行性运动综合波，以及协调胃十二指肠运动的丛集性收缩波，产生明显的促胃肠道动力作用。

综上所述，雷贝拉唑、铝碳酸镁和莫沙必利联合治疗胆囊切除术后的胆汁反流性胃炎，既能有效的改善症状，又能有效的减轻胆汁反流性入胃内。

[1] 多潘立酮临床协作组.多潘立酮及铝碳酸镁治疗胆汁反流性胃炎多中心临床观察.中华消化杂志，2003,23:275-278.

[2] 雷莉，龚均，董蕾，等．胆囊切除术后患者十二指肠胃反流的研究.西安交通大学学报(医学版)，2004，25：157-158.

[3] 杜小平,铝碳酸镁四联疗法治疗胆汁返流性胃炎68例疗效分析.四川医学,2009,12：32-33.

[4] 范一宏，吕宾，黄斌，等.胆囊切除术前后胃电图、血胃肠激素、十二指肠胃反流的变化.中华消化杂志，2002，22：373-374.

[5] 成祝森，吴震.莫沙必利联合铝碳酸镁治疗胆汁反流性胃炎疗效观察.右江医学，2004，32：525-526.

[6] 蒋佳丽,王虹,王敏丽,等.反流性食管炎的临床研究.中华内科杂志,2002,41:822.

[7] 方霞琴，斯望春，周金岳，等. 铝碳酸镁与莫沙必利联合治疗胆汁反流性胃炎的临床观察.中国基层医药，2002，9：132-133.

[8] 李凤环，高士学.莫沙必利治疗反流性食管炎60例观察.职业与健康，2005，21：456-457.