5例肺曲菌球病的外科诊治分析

曹亮 王树军 刘金山 张道忠

·临床案例·

5例肺曲菌球病的外科诊治分析

曹亮 王树军 刘金山 张道忠

目的 通过对5例肺曲菌球病外科诊治分析总结, 提高对肺曲菌球病的认识。方法 对本院手术治疗肺曲菌球病5例回顾性分析。结果 术前2例院外误诊肺结核, 误治5～6年；5例均行肺叶切除, 治愈出院。结论 有待提高对肺曲菌球病的认识, 外科手术治疗仍为首选, 适当围术期管理,疗效满意。

肺曲菌球病；外科诊治

近年来随着广普抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制药的广泛应用, 使机体免疫功能受抑制, 真菌繁殖的机会增多, 发病率呈上升趋势。2008年10月～2013年6月, 本院共手术治疗肺曲菌球病5例, 效果满意, 现就存在的问题分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者5例, 男2例, 女3例, 年龄42～56岁。病程1周～6年。其中反复咳嗽、咯血3例, 1例咯血量＞500 ml/d, 胸痛1例, 无症状体检发现1例。病变位于右上肺2例, 左上肺2例, 左下肺1例。术前胸部CT检查有典型的“新月形”空洞2例, 仅表现为空洞2例, 肺部不规则阴影1例。术前诊断肺曲菌球病2例, 肺良性占位1例；2例误诊肺结核, 误治5～6年。术后病理诊断：肺曲霉菌,肺门淋巴结反应性增生。

1. 2 治疗方法 5例均采用双腔气管内插管, 静脉复合麻醉,行肺叶切除术。患侧标准后外侧切口行肺叶切除4例, 电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除1例。围术期处理是关键, 术前2例确诊病例口服伊曲康唑4周, 5例术后均给予口服伊曲康唑抗真菌治疗4周。术中应仔细分离粘连, 必要时胸膜外分离, 避免用力挤压肺组织, 防止病灶破溃, 术中常规生理盐水、碘伏及术尔泰反复冲洗胸腔。

2 结果

无手术死亡, 均治愈出院。术后出现并发症2例, 为切口感染1例, 肺膨胀不良1例。随访4～5个月, 无咯血、复发及死亡。

3 讨论

肺曲菌病的病原菌为烟曲菌, 少数为黄曲霉菌和黑曲霉菌。随着广普抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制药的广泛应用, 使机体免疫功能受抑制, 真菌繁殖的机会增多,发病率呈上升趋势。肺曲菌病临床表现有咳嗽、咯血、胸痛、低热等, 无特征性。较突出的是咯血, 有时量大, 甚至危及生命［1］。胸部X线及CT检查是诊断该病的主要方法。典型的影像学表现为肺部空洞内出现球形阴影, 球周有新月形透亮区, 并可随体位改变而活动, 即“新月征”可确诊本病。但也有人认为, 该征并非曲菌病所独有［2］。另外痰涂片检查、纤维支气管镜刷片、支气管肺泡灌洗液涂片、真菌培养、肺穿刺活检有一定的阳性结果, 可为诊断提供帮助, 但阳性率较低。

肺曲菌病术前确诊有一定困难, 常易误诊为肺结核、肺癌。由于缺乏对该疾病的认识, 往往许多基层医院的医师据临床症状和影像学检查, 导致误诊误治。本组2例院外误诊肺结核, 误治长达5～6年, 教训深刻。明确术前诊断, 应结合病史、临床表现、用药史及相关的辅助检查综合考虑, 最好是通过痰涂片检查、纤维支气管镜刷片等手段取得细胞学或组织学结果。

目前, 临床上对肺曲霉菌感染治疗的有效药物较少, 一般多为二性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等, 费用较昂贵,而肺曲菌病多继发于肺部慢性空洞性疾病, 抗真菌药物很难透过较厚的空洞壁达到药物浓度, 且多数患者长期使用抗结核药物、抗生素或激素, 故药物治疗效果差［3］。同时抗真菌药物毒性较大, 价格昂贵。本组2例确诊病例术前口服伊曲康唑4周, 复查胸部CT肺部病变未见明显变化。

肺曲菌球病的治疗国内外学者大多支持外科手术治疗,而且以肺叶切除术为首选。手术指征主要：①病变经抗真菌药物正规治疗3～6月后无明显好转者；②危及生命的咯血或较严重的反复咯血, 经药物治疗无效者；③肺部局限性病灶,如球形病灶、慢性空洞及肉芽肿；④孤立性病灶与肿瘤不能鉴别者, 应积极手术探查及治疗；⑤病灶发生纤维化或钙化,并发中叶综合征、支气管结石等；⑥胸壁窦道、脓胸、支气管胸膜瘘形成者；⑦纵隔肉芽肿较大, 有可能纤维化后引起上腔静脉压迫综合征、食管及气管狭窄等并发症者［4］。据文献报道［5,6］手术方式：肺叶、肺段或肺楔形切除术、一侧全肺切除、胸膜肺切除术、胸廓成型、空洞造口、肌瓣填塞术、不切除肺的病灶清除术及胸腔镜微创手术。随着胸腔镜技术日渐成熟, 其创伤小, 美观, 减少对肺组织的挤压而避免了肿块的破裂, 减少了术后并发症的发生［7］。作者也尝试1例,胸腔镜下辅助小切口行肺叶切除术, 收到满意的效果。

加强围术期管理, 可提高手术效果, 减少手术并发症。术前、术后口服伊曲康唑4周。术中, 应仔细分离粘连, 必要时胸膜外分离, 避免用力挤压肺组织, 防止病灶破溃, 术中常规生理盐水、碘伏及术尔泰反复冲洗胸腔。可避免造成挤压肿块导致胸腔曲霉菌感染的风险。

总之, 提高对肺曲菌球病的认识, 对反复咯血、抗结核治疗效果不佳或X线胸片有"新月征"表现者应想到肺曲霉菌病［8］, 避免误诊误治；外科手术治疗仍为首选, 手术治疗是安全的；适当围术期管理, 减少术后并发症的发生, 手术效果满意。

［1］ 吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2002:1461.

［2］ 朱淑肌, 谭元亮.肺曲菌病的诊断和治疗.中华结核和呼吸系统疾病杂志, 1980, 3(2):87.

［3］ 刘业六, 陈晓峰, 丁修敬, 等.160例肺曲菌球的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志, 2007, 14(2):104-106.

［4］ 孙玉鹗.胸外科手术学.北京:人民军医出版社, 2007:238-241.

［5］ 玄光哲, 车成日.不切除肺的曲菌球清除术的临床体会(附8例报道).中国医药指南, 2008, 6(13):87-88.

［6］ Takushima M, Haraguchi S, Hioki M, et al.Video-assisted thoracic surgery for pulmomary aspergilloma in patients with anorexia nervosa.J Nippon Med Sch, 2004, 71(5):333-336.

［7］ 赵建强, 徐克平, 赵铭, 等.电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺曲菌病12例.河北医学, 2009, 15(12):1439-1441.

［8］ 王树军, 刘金山, 刘刚, 等.2例肺曲霉菌球误诊误治肺结核报告分析.临床误诊误治, 2009, 22(10):46-47.

2014-03-18］

232052 安徽淮南新华医院胸外科