日本“医药分业”介绍及启示

李力，张卓然，王辰,2

西方国家通行的医药分业制度是伴随着临床医学和药学学科发展、技术专业化要求提高、专业分工细化而产生的必然结果。有别于西方国家的自然演进，日本医药分业是其社会体制改革的一部分。日本现代意义的医药分业基本制度确立于1974年，现已逐渐形成了以患者为中心的医药分业系统，该项改革期望通过医师和药师临床实践中的分工细化，达到控制不合理的药品费用、促进合理用药、提高国民医疗照顾水平的目的[1]。本文通过介绍和梳理日本医药分业的改革历史和现状，分析、探讨该国改革所带来的启示。

1 医药分业改革历史

日本医药分业改革可上溯至1874年的明治维新时代(见表1)。共分为两个阶段：第一阶段是在西方指导下实施的医药分业改革(1874～1950年)；第二阶段是在日本国内主动进行的以《医药分业法案》出台(1951年)为标志的医药分业改革。在第一阶段中，日本主要在法律方面进行改革，陆续颁布了《医制》、《药品经营与药品使用规则》，分别为现行《医疗法案》、《药剂师法案》的前身，从法律上初次区分医师和药师的职业、权利和责任，重点对药品调配和处方权进行划分，并成立了3个社会团体，即日本医疗协会(Japanese Medical Association, JMA)、日本牙医协会(Japanese Dental Association, JDA)及第二阶段改革重要推动力之一的日本药剂师协会(Japanese Pharmaceutical Association, JPA)，但改革终因阻力过大并未落实。之后，随着日本医疗卫生体系的完善，特别是医疗保障体系的逐步健全，在面对人口老龄化、药品费用不合理上涨、用药安全等问题日益凸显时，日本将“医药分业”改革作为解决这些问题的方案并再次提出，开始了第二阶段改革。此次改革，细化了原有法律条文，创新了实施措施，于1974年基本完成医药分业的制度设计，因而也有人将1974年称为“日本现代医药分业改革元年”，后其针对新问题在基本制度基础上，对具体措施进行相应调整和持续改进，现已形成以病人为中心的医药分业系统[2]。

表1 日本医药分业重要事件

2 医药分业实施现状

2.1 主要政策内容

2.1.1实施范围目前，日本医药分业改革范围主要针对包括注射剂等在内的处方药，不包括非处方药、药妆和化妆品。该项改革在全国范围内推进，覆盖全部公立及私立的医疗服务机构和家庭药房。

2.1.2医师和药师权限医师有开具处方的权利，一般不允许调配药品，患者自身已优先选择医师调配药品时除外，若病人只在医生处开处方而不买药，则医生可收取“处方流出费”。药师则有权对医师开具的处方进行药品的配置和调剂，同时还可进行服药依从指导，并享有出售非处方药、建议患者咨询医生的权利。

2.1.3医师和药师收入为补偿医师因改革造成的药品收入减少，政府允许医师按照新设置的“处方流出费”和“专业技术服务费”项目收取相应费用，同时政府允许药师收取“基本调剂费用”、“药品服用记录指导费”。

2.1.4药品定价机制针对改革中出现的“药品差价利益”问题，日本厚生劳动省制定了新的药品定价机制，即在进行药品价格市场调查的基础上，确定基准药价，将现行公定药价与基准药价的差额限定在合理范围内，根据特定公式计算衡量公定药价与基准药价差额的指标R(reasonable zone，即“合理区间”)，对超过此范围的药品下调至范围内，最初限定R值为15%，后逐年降低，1998年为5%，2000年至今为2%。

2.2 医药分业系统

医药分业系统是该政策实施的具体表现，具体来说，是构建以患者为中心的，由家庭药房、家庭门诊、医院、区域支持中心组成的主要保障患者合理安全用药的服务系统。其中家庭药房权限有4项，分别是调配医师开具的处方药品、服药依从性指导、出售非处方药、建议患者咨询医生，同时通过家庭药房与区域支持中心互动，完成相关信息、指导、培训、急救药品的储存等相关支持工作；家庭门诊和医院只享有开具处方和接受患者咨询的权利。但家庭药房、家庭门诊、医院之间可实现患者信息的交流，当家庭药房、家庭门诊和区域支持中心无法解决患者问题时，则建议患者到医院就医。因此，该系统也可看作是由家庭药房和区域中心联合体、家庭诊所、医院组成的三级系统。见图1。

图1 医药分业系统

该系统具有以下4个优势：①医师和牙医可以更为便利地开具处方药，即使该药品在这个诊所或医院内没有储存；②发放处方给患者，可以让患者了解自己服用的药品种类；③家庭药房可以利用用药历史管理，来检查不同机构提供的药品间是否存在重复用药问题，药物之间是否发生相互作用的问题，从而提高药物疗效、增强用药安全；④减轻医院药剂师调配门诊处方的工作量，使得他们能够更好地参与到更需要他们发挥作用的住院患者的治疗中；⑤药剂师通过与医师和牙医合作，可对病人解释药物的结果及不良反应，指导药物使用，帮助病人提高对药物的认识，从而提高服药依从性。因此，可将药品调配看作是提高药物治疗效果和增强用药安全性的直接途径。

在实践中，较具代表性的是日本上田地区长野县，其通过当地药剂师协会的努力，促进医师对这一政策的接受，提升患者对药剂师的信任感，从而利用这一系统实现了一种被大家所接受的医药分业。该地区80%的居民拥有自己的家庭药房。药师协会要求成员向病人和顾客提供政策允许范围内并有利于健康的服务，从而为所在社区作出贡献。药剂师协会定期到医院倾听患者意见，并通过向医生提供用药信息，以及向患者提供基于其用药记录的用药指导，获得了医生和患者的信任[3]。

3 政策实施结果

3.1 直接成效

3.1.1分业率提高分业率是日本国内用于衡量其医药分业改革直接效果的高优指标，表示在药房中进行调配的处方占门诊处方总量的百分比。通过对诊疗报酬制度调整之后，该指标有明显提高，从1974年的1%上升到1991年的12.8%，实施新的核定标准后，该指标再次提升，2009年达到60.7%[2]。

3.1.2药品费用占卫生总费用比例下降随着分业率的提高，药品费用占卫生总费用的比例有所下降，从1980年的23%下降到2004年的17%；同时，药品价格在1992年之后呈下降趋势，卫生总费用的增长率也有放缓的趋势[4]。

3.1.3药剂师队伍壮大自20世纪90年代以后，日本药店数量呈增长趋势，1990年药店总数为36 670家，其中医保药店30 885家，占药店总数的84.2%，至2009年，药店总数为43 642家[2]；药剂师人数自1966～2009年一直呈增长趋势，其中1992年引入新的价格核定机制后，增长率最高。

3.2 问题和挑战

3.2.1“门前店”的出现“门前店”是指开在医院周围的药店(大多为医院关系户)，医生开出处方并建议患者持处方笺到这些“门前店”取药，药品销售利益由医院与“门前店”共享。为此，日本政府采取提高“处方流出费”，设置新的药价计算制度，颁布法律禁止医院与“门前店”的暗箱操作，这在一定程度上阻止了该现象蔓延。

3.2.2不断增长的卫生费用日本人口老龄化问题严重，全国65岁以上人口占全人口比例的18.5%，因此，其面临着医疗费用持续增长的问题，虽然药品费用占卫生总费用的比例在下降，但是药品费用的绝对值和卫生总费用的绝对值仍在持续增长[5]。

3.2.3用药安全问题为倡导家庭药房为患者建立系统的药品服用记录,以防止药物不良反应的发生，日本于1986 年设定“药品服用记录管理指导费用”，以鼓励该措施的落实。然而由于患者就诊习惯所限(即患者看不同的病会去不同地方的医疗机构,并选择离就诊医疗机构较近的药房买药，这就意味着该患者每次看不同的病都会在不同的药房买药)， 使得单独一家药房无法建立该患者全面的用药记录，这也使得药物事故发生率增高[6]。

4 对我国的启示

日本医药分业改革过程中有两个关键点，一是建立了良好的约束激励机制，即在医疗保险健全的基础上，增设了“处方流出费”、“基本调剂费”等，这一措施结合了保险的约束机制和物质的激励机制[7]。在我国的医疗改革中，也需注意将保险的约束机制和物质激励机制的结合，不可只进行激励而缺乏约束，正如《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出的，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付机制,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制[8]”。二是制定切实可行、科学、合理的药品定价机制。日本在改革中遇到了“药品价格差额利益”的问题，与我国 “以药养医”问题有所相似，都涉及医生利用技术垄断优势问题。在日本，医师通过增加药品使用量来降低药品进价，使得药品费用猛增，并让医疗保险面临赤字威胁，因而日本政府制定出新的药品定价机制，有效解决了这一问题。反观我国，药品价格虚高现象目前仍然存在，因而可考虑建立适合我国的比价机制，通过加强监控，遏制虚高药价。

另外，需要强调的是，在改革中不能人为割裂医师和药师在临床实践中的联系，日本虽细化医师和药师的专业分工，但其试图通过医药分业系统来加强二者在医疗实践中的联系，虽然现在该系统还存在信息沟通不够顺畅的问题，但是在信息技术快速发展的情况下，这一问题有望得到解决。而我国在进行医疗改革时，曾出现将医院药房和药剂人员全部搬出医院的情况，现虽已不再实施，但仍值得注意。

[1] Jeong HS.Pharmaceutical reforms: implication through comparisons of Korea and Japan[J].Health Policy J,2009,93(2-3):165-171.

[2] 厚生劳动省.日本厚生劳动省保健医疗[EB/OL].[2013-05-01].http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw5/02.html

[3] Ministry of Health and Welfare.SPD in Japan[EB/OL].[2013-05-01].http://www.drugnet.com.hk/spd/spd_separ_japan.htm

[4] Wuemura J.Effect of Separation of Medical and Dispensary Services.JCER Research Report,No.36[R].Geneva:JCER,2004.

[5] Hayase Y.Problems of the Separation of Prescription and Dispensing[J].Yakugaku Zasshi,2003,123(3):121-132.

[6] 李松花.韩国医药分业改革过程及对我国的启示[J].中国卫生经济,2009,28(8):75-78.

[7] 崔佳.日本经验与医药分业制度[J].中共浙江省委党校学报,2007,(6):36-39.

[8] 中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[R].北京：国务院.2009.