减重手术临床并发症的分析

王占飞，邹俊霞，丁明星，王 巍

(长春嘉和外科医院，吉林 长春，130061)

治疗糖尿病及单纯性肥胖症的方法包括运动、饮食控制、药物治疗及手术治疗，其中减重手术效果最为确切，减重手术按原理可分为限制性摄入性手术、限制性吸收手术、兼顾限制性摄入与吸收手术，随着微创技术的发展，腹腔镜减重手术逐渐得到发展，分别开展了腹腔镜可调节性胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜胆胰转流术(laparoscopic biliopancreatic diversion，LBPD)、腹腔镜胃旁路术(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB)［1］，但其术后并发症也一直是外科医师特别关注的问题。Raum 等［2］指出，由于糖尿病及肥胖症的免疫抑制，患者对应激反应并不灵敏，术后出现危险的临床症状时，其实病情可能已很严重，甚至危及生命。这就要求我们对各种减重手术加强术后观察，及时发现并发症并迅速处理，这是非常必要的。现总结31 例此类患者的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 31 例患者中女29 例，男2 例;33～54 岁，平均(42 ±4)岁，2 型糖尿病21 例(LRYGB 20 例，改良胃转流术1 例)，单纯性肥胖症10 例(LSG 7 例，LAGB 3 例)。

1.2 近远期并发症 左侧胸腔积液1 例，吻合口狭窄1 例，吻合口溃疡3 例，营养不良4 例，腹腔内疝1 例，粘连性肠梗阻1 例，术后胃功能性排空障碍2 例，减重效果不明显1 例，食管、胃小囊扩张1 例，注水泵皮下脂肪液化1 例，要求取出胃束带1 例。

1.3 临床检查 术前进行常规检查、糖尿病筛查项目、糖尿病并发症的检查、胃动力检查及精神神经系统的检查。

1.4 手术方式 LRYGB:类似胃大部分切除后的Roux-en-Y吻合术，不过仅保留约30 ml 的胃小囊，胃肠吻合延长Rouxen-Y 襻的长度至100～150 cm。LSG:俗称香蕉胃，即通过口腔留置胃校准导管后沿其胃小弯，自胃窦下方4～6 cm 切至贲门左侧。LAGB:应用可调节束带将胃分隔为近端胃小囊、远端胃。改良胃转流术:在袖状胃手术基础上再行远端空肠与十二指肠球部吻合。

2 结 果

2 型糖尿病21 例，其中发生吻合口狭窄1 例，3个月后行内镜下扩张后无明显不适感;吻合口溃疡3 例，口服奥美拉唑1 个月后治愈;营养不良4 例，予以复合维生素及要素饮食后症状改善;腹腔内疝1 例，粘连性肠梗阻1 例，均开腹手术治愈;术后胃功能性排空障碍2 例，予以胃肠动力药物后症状逐渐改善。单纯性肥胖症10 例:减重效果不明显1例，建议患者行胃转流术;食管、胃小囊扩张1 例，系束带移位所致，予以取出束带;注水泵皮下脂肪液化1 例，常规换药处理治愈;取出胃束带1 例，自觉异物下坠感取出后好转。

3 讨 论

3.1 术前注意事项

3.1.1 术前沟通 术前必须向患者及其家属交代术后饮食习惯的改变，嘱患者少量多餐，我院胃旁路手术后1 例患者术前喜欢大口进食，性格较急躁，术后饮食依旧如此，进食后引起剧烈恶心、呕吐，从而造成反复吻合口炎，曾多次入院治疗。总之，术前一定让患者对减重手术及其术后并发症具备充分的认识，尤其更年期女性患者，良好的术前沟通尤为重要。

3.1.2 术前胃动力检查尤为重要 有学者报道约62%以上的糖尿病患者术前即有糖尿病性胃瘫，其病因较多，多支持高血糖对神经、胃微循环及胃电生理影响，主要表现为腹胀、餐饱、厌食、恶心呕吐等，钡餐透视可见小胃囊扩张，排空延迟，胃电图提示胃蠕动功能减弱。

3.2 近期并发症 (1)左侧胸腔积液:1 例患者出现术后心悸胸闷，平躺时尤为明显，无明显呼吸困难，不敢左侧卧位，平躺呼吸困难，胸片可见左侧胸腔大量积液，胸穿引出淡黄色液体。考虑原因为术中应用自制悬吊物悬吊肝脏时荷包针穿刺肋间血管，可见局部喷血，予以局部压迫后好转或电钩处理His 角损伤膈肌后引起反应性胸腔积液。(2)结核性胸膜炎:胸水常规生化脱落细胞检查怀疑结核性胸水。

3.3 中晚期并发症

3.3.1 吻合口狭窄 本组中发生吻合口狭窄1 例，患者术后进食后经常出现恶心呕吐，分析原因为:(1)吻合口水肿引起暂时性狭窄，如为异物或血肿感染等瘢痕形成引起的则为永久性狭窄。(2)直线型切割闭合器吻合口平面距离为1.5 cm，去掉吻合器时即成为三维空间的椭圆，其直径绝对不足1.5 cm，仅约0.8 cm;如果想做直径1.5 cm 的吻合口，应距吻合器至少2～3 cm，且保证浆肌层缝合时不要内翻过多，否则吻合口还要足够大。如果为圆形吻合器则不考虑此问题。术后如发生，可于内镜下扩张吻合口，必要时二次吻合。(3)技术缺陷:内翻时组织过多，使得在腹腔镜的放大情况下看似足够大的吻合口大打折扣，连续缝合时过分抽紧缝线，相当于在吻合口“荷包口”打了死结，毫无弹性与扩张力，更为严重的是将前后壁缝合在一起。(4)胃管被结扎或缝在吻合口缝线上，吻合口90 度以上扭曲，肠管蠕动方向的错位倒置，严重的盲端综合征，系膜过度牵拉，对于胃旁路手术最好于大网膜中间打开至横结肠附近，避免大网膜横结肠的悬挂、压迫，以免引起吻合口狭窄。打开时一定注意［3］。

3.3.2 吻合口溃疡 本组发生吻合口溃疡3 例。吻合口炎、溃疡是不可避免的，传统胃转流术因丧失了幽门，因此不可避免地出现了吻合口溃疡、吻合口炎，作为减重手术，虽然旷置胃大部分，胃酸分泌量减少，但亦可有溃疡发生。考虑原因为:(1)有学者认为，来自扁桃体、龋齿、鼻窦等病灶的感染对吻合口溃疡的发生具有重要作用;(2)胃肠吻合口内尽量不用丝线，全用可吸收线，一般为3-0 薇乔线，以免吻合口异物残留，从而形成吻合口溃疡;(3)吻合口过小，反复食物刺激导致吻合口溃疡;(4)慢性胃炎患者黏膜愈合不良，容易发生溃疡。一般术后口服1 个月奥美拉唑40 mg/d。必要时复查胃镜。

3.3.3 术后胃功能性排空障碍 又称术后胃瘫综合征，本组2 例发生胃瘫，胃旁路手术及胃束带一般留取位置在胃左右动脉分叉的胃左动脉第2 分支，可能过于靠近胃壁，切断或损伤了迷走神经胃支，引起胃功能紊乱。文献报道，约15%的患者发生胃功能性排空障碍，胃大部分切除术后胃体中部的起搏点部分或全部丧失，使残胃不能产生有效的基础电节律、收缩波，从而导致胃功能性排空障碍，一般发生在术后进食1～2 d，还有数周、数月、数年。治疗主要以张启瑜的方法为准［4］。国外资料显示，2 型糖尿病术前合并糖尿病性胃轻瘫的比率约为29%，吻合口过窄或连续缝合导致吻合口毫无弹性。因传统胃转流术可能过于靠近胃壁，切断或损伤迷走神经引起胃功能紊乱，改良胃转流术保留了残胃神经分布，符合生理功能的要求，可大大降低术后胃瘫的发生率。

3.3.4 梗阻 粘连性肠梗阻较多见，大部分为不完全性肠梗阻，如常规胃大部切除术后引起的肠梗阻不予以叙述。本组1 例腹腔镜胃转流术后并发腹内疝，开腹后发现位于胃肠吻合口后方，即与横结肠间的内疝，因此处缝合较困难，第一次手术时未常规闭合，造成不必要的二次手术。此外，腹腔镜胃转流术还有第二个容易形成腹内疝的位置，第二个空肠侧侧吻合口下方的两段肠管系膜“网兜状”结构较容易形成内疝，此处我们常规用不可吸收线闭合，以预防可吸收线吸收后再次形成内疝。如果肠梗阻诊断一时不能确定，宁可早行剖腹探查术，如对病变一时辨认不清，应考虑内疝的可能，并追踪检查肠绊的分布情况。

3.3.5 胃束带移位 胃束带移位是减重效果不明显的主要原因。文献统计，其发生率在10%以内，这也是LAGB 术后再次手术的主要原因。此外，不同型号的硅胶带的滑脱移位率是否存在差别尚待进一步研究。少数可自行复位，多半需手术处理。本组1 例患者术后1 个月出现胃小囊及食管扩张，减重效果不理想，先后增加注水泵量至9 ml，分析与患者过量摄食有关，发生早期多为手术缺陷所致，与束带移位有关;远期则与患者过量摄食或术中胃小囊设定容积过大有关。Desaive 研究发现，初始胃小囊容积设定为25 ml 时，胃小囊及食管扩张率为33%;而设定为15 ml 时，其发生率降至5.1%。郑成竹［5］的研究也支持类似结论。本组发生注水泵皮下脂肪液化1 例，术中应注意放置注水泵时不应过多使用电刀，且固定在腱膜以下。本组中1 例患者术后一直感觉胃束带异物感，有上腹部夜间疼痛不适，返酸，嗳气，异物下坠感，患者及家属强烈要求取出胃束带，遂予以腔镜下取出。

3.3.6 管状胃管腔过窄 发生于LSG，此术式操作容易，手术时间较短，康复快，因此在我院开展较多，并发症相对较少，因为切胃时在胃校准导管指示下进行，保留相当胃镜略粗的管状胃，因此很少发生胃腔过窄，对于早期开展手术无胃校准导管或患者经济困难时，1 例出现管腔过窄，出现饮水恶心呕吐等症状，究其原因为在无胃校准导管的情况下导致胃角部过窄，因此我们认为，此处最好保留在3 cm。

3.3.7 微量元素缺乏，营养不良 因减重手术，尤其胃旁路手术后，胃容积减小，食物不能经过十二指肠，导致一些需胃酸协助吸收或在十二指肠吸收的微量元素吸收不足，导致相关疾病发生。如能定期补充微量元素，绝大部分患者不会出现营养不良。因此，减重手术后要求患者终生随访，本组31 例患者中5 例因在国外或电话更换联系不上，4 例不能长期坚持口服微量元素出现并发症，其中1 例因营养不良再次入院输液治疗。

总之，我们体会初期开展减重手术，即使外科手术经验丰富的术者仍存在很多新问题，术前完善检查及良好沟通，严格掌握适应证，术中操作认真细致，术后出现情况及时处理才能做到有备无患。术后随访饮食指导，改变饮食习惯，定期监测血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C 肽及患者体重、血压、营养状况、精神状态等，同时监测有无手术并发症发生，以便及时进行调整。如患者存在不适，应及时予以必要的药物及心理辅导，详细、确切地记载随访内容，以便为后期减重手术的开展及推广奠定基础。

［1］Mechanick JI，Kushner RF，Sugerman HJ，et al. American Association of Clinical Endocrinologists，The Obesity，and American Society for Metabolic ＆ Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional，metabolic，and nonsurgical support of the bariatric surgery patient［J］.Surg Obes Relat Dis，2008，4(5 suppl):s109-s184.

［2］Raum WJ，Martin LF.Bariatric surgery［J］.J La State Med Soc，2005，157(1):s65-s75.

［3］方先业，鲍子雨，刘爱国，等.腹部外科手术技巧［M］.北京:人民军医出版社，2003:66-68.

［4］张启瑜.钱礼腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:876-880.

［5］郑成竹.微创普通外科全真手术［M］.南京:江苏科学技术出版社，2007:77-95.