无钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术的临床体会(附67例报告)

吕 宇，何若琦，徐鸿涛，高 龙

(汉中市人民医院，陕西 汉中，723000)

完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)于1993年由McKernan 等［1］首次提出。二十余年来，国内外大量研究［2-4］证实了腹腔镜TEP疗效的可靠性与安全性，且较开放手术、经腹腔手术具有优势。关于补片的固定方式，采用较多的是钉合固定法，同时，腔镜TEP 无钉合免固定技术也开始在国内外开展，随着研究项目的积累，国内外都有了系统评价性研究，这些研究［5-6］指出，TEP 术中补片钉合与免钉合技术的临床疗效与安全性无明显差异，但无钉合技术所需手术时间更短，费用更低。我院作为基层地市级医院，已独立开展无钉合TEP，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年5月至2013年5月在我院就诊的67 例腹股沟疝患者，平均(57.2 ±18.04)岁，其中男65 例，女2 例;双侧腹股沟疝8 例，斜疝46 例，直疝13 例，其中直疝合并斜疝5 例。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，术前留置尿管，患者仰卧，取头低脚高15～30 度位。患侧脐下缘做1.5 cm 弧形切口，切开腹直肌前鞘，钝性分离至后鞘，拉钩牵开腹直肌，用手指沿腹直肌后鞘向下钝性分离后穿刺10 mm Trocar，气腹压力维持在12～14 mmHg，用镜身沿腹膜外间隙向下钝性分离，分别在脐与耻骨联合连线的上下1/3 处穿刺5 mm Trocar。分离并暴露腹股沟区重要解剖标志，包括耻骨结节、腹股沟韧带、耻骨梳韧带、髂耻束、疝囊、精索、腹壁下血管等组织结构。通过腹壁下血管的位置关系确认疝的类型，辨认危险三角及疼痛三角，避免误伤。采用钝锐结合法游离疝囊(尽量高位)。直疝及未坠入阴囊的斜疝可直接剥离;疝囊较大已坠入阴囊的斜疝，可将其与精索、精索血管游离，去除附着的脂肪组织后近端结扎，远端旷置。我们选用巴德3D Max 补片，根据患者体形及术中腹股沟区的具体情况选择补片，一般约为15 cm ×10 cm，将其绕钳卷曲后经Trocar 放入腹股沟区，展开后充分覆盖腹股沟肌耻骨孔(外界近髂前上棘平面、内界近耻骨联合、上界达疝环上界3 cm以上，下界达股环最下点约2 cm 以上)，M 端位于中线侧，补片充分嵌入腹膜与腹壁间。剥离下的疝囊置于补片凹面内侧，补片完全覆盖股环、直疝三角及疝环口，用两把操作钳将补片固定后直视下排出CO2，利用腹内压将补片贴紧固定，免钉合，结束手术。

2 结 果

67 例患者行TEP，其中3 例因经验不足导致腹膜破裂，气腹空间狭小操作困难而中转开放手术，其余64 例患者均顺利完成TEP。手术时间平均(130.5 ±15.8)min，术后平均住院(4.5 ±1.2)d，恢复日常活动时间平均(5.2 ±1.3)d。术后患者疼痛轻微，无需使用镇痛剂，术后次日拔除尿管，可下床活动。术后出现皮下积气1 例，未作处理后自行消失;无阴囊血肿发生。术后随访1～36 个月，复发1 例，其余66 例无复发，无腹股沟区慢性疼痛。

3 讨 论

腹股沟疝是外科常见病，随着人们对腹股沟疝病因、对腹股沟区解剖认识的不断加深与理解，以及人工合成疝修补材料的出现，腹股沟疝修补方式已从传统的纯组织修复方式逐渐向无张力疝修补手术过渡。1993年McKernan 等［1］首次介绍了TEP，其手术原理是在腹膜前间隙植入足够大的补片，覆盖整个耻骨肌孔。TEP 改变了手术入路，完全在腹膜外操作，网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损，不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，避免了损伤腹腔内脏器及可能发生的肠道并发症。TEP 完全在腹膜前间隙操作，研究表明，与传统手术相比［3-4］，TEP 具有腹壁切口小、手术创伤小、患者疼痛轻、恢复正常活动快等优点;与腹腔镜腹腔内网片植入术、腹腔镜经腹腔腹膜前网片腹股沟疝修补术相比［2］，由于不进腹，几乎无腹腔内并发症;后路径操作，切口远离补片区域，几乎无补片感染及切口并发症发生;对于双侧疝，不增加切口条件下，适当增加间隙分离即可修补双侧疝;对于复发疝，可避开前路径，简化操作并可发现隐匿疝。

复发率是判断腹股沟疝修补术安全有效的重要因素，巴德3D Max 补片是专用于腹腔镜腹股沟疝修补的三维立体补片，具有符合人体结构的外形及记忆功能，边缘加固，便于放置，无需固定，缩短了手术时间，避免了术后由于固定引发的神经痛。我们的经验是术中腹膜外间隙的建立是手术成功的重要环节，主要为腹膜前间隙的建立、镜下解剖标志的应用、正确的疝囊分离方法、补片放置与固定、隐匿疝的恰当处理。把握TEP 的手术适应证，原则上先易后难，先选择疝发生时间短、疝囊较小的斜疝或直疝，随着操作的熟练慢慢扩大手术适应证，尽量避免手术失败或出现严重并发症，从而丧失手术信心。网片应覆盖整个疝的内环口、Hesselbach 三角、股环，上缘与联合腱至少有2 cm 的重叠，内侧必须覆盖整个耻骨结节，下缘必须至少超过Cooper 韧带下方1 cm，网片宜大不宜小，以充分分离腹膜前间隙后网片不卷曲为准。

腔镜TEP 补片的固定方式多采用钉合固定法，也有应用生物胶行粘合固定的方法。无钉合TEP完全利用腹内压将补片贴紧固定，在与钉合固定技术临床疗效相当的前提下，可明显缩短手术时间，降低手术费用，不会增加复发率及并发症［5-6］;也有系统分析类研究指出，较需要固定的方式，无钉合TEP损伤神经的潜在风险更小［7］。因此，无钉合TEP 优点十分突出，理论上是目前疝修补术中较理想的方法。

腹腔镜手术在地市级医疗机构开展初期，由于经验不足及对解剖关系不甚清楚，导致手术时间延长，但随着经验的逐渐丰富，操作技巧逐渐提高，手术时间逐渐与传统开放手术相当，且术后发生并发症的几率逐渐降低。我们的体会是，开展初期，选择疝囊较小的斜疝病例，术中建立良好操作空间的前提是分离正确的解剖层次，术中一旦分破腹膜使气体进入腹腔会导致操作空间狭小，必要时可穿刺气腹针，排出部分气体，从而维持手术空间。

总之，无钉合腹腔镜TEP 具有疗效肯定、安全可靠、创伤小、疼痛轻、康复快、切口美观等优点，操作更简单易行，适于地市级医疗机构开展。

［1］McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach［J］.Surg Endosc，1993，7(1):26-28.

［2］Bracale U，Melillo P，Pignata G，et al.Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair:TEP or TAPP?A systematic review of the literature with a network meta-analysis［J］.Surg Endosc，2012，26(12):3355-3366.

［3］Dedemadi G，Sgourakis G，Radtke A，et al.Laparoscopic versus open mesh repair for recurrent inguinal hernia:a meta-analysis of outcomes［J］.Am J Surg，2010，200(2):291-297.

［4］Karthikesalingam A，Markar SR，Holt PJ，et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic with open mesh repair of recurrent inguinal hernia［J］.Br J Surg，2010，97(1):4-11.

［5］Sajid MS，Ladwa N，Kalra L，et al.A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair［J］.Int J Surg，2012，10(5):224-231.

［6］Teng YJ，Pan SM，Liu YL，et al.A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair［J］.Surg Endosc，2011，25(9):2849-2858.

［7］Ferzli GS，Frezza EE，Pecoraro AM Jr，et al. Prospective randomized study of stapled versus unstapled mesh in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair［J］.J Am Coll Surg，1999，188(5):461-465.