急诊手外伤甲床缺损多种修复方法的个性化选择

卢 晖，王文刚，吴慧玲，罗壬满 (广东省东莞市塘厦医院外二科，广东 东莞 523710)

随着我国工业的快递发展，急诊手外伤越来越多，尤其在基层医院经常接诊甲床缺损的患者，加上患者的个体差异性和对手指指甲外观的要求较高，临床处理比较棘手，很难有一个现成的方案可采用［1］，所以，根据手外伤甲床缺损情况进行分类，综合患者条件及要求，我院在2011年5月～2013年5月对182例手外伤甲床缺损患者分别采用甲床断层转位修复、足趾甲床断层切取游离移植(包括拇甲瓣)和指骨钻孔、VSD负压封闭引流术的方法，急诊行手外伤甲床缺损的修复，其再生指甲外形良好，疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组182例患者中:男103例，女79例，年龄17～45岁，平均31岁。致伤原因:冲床机、压面机、搅拌机、刨床、砂轮等机械致伤96例，挤压伤82例，其他原因4例;按缺损部位:甲床体部缺损直径0.5～2.2 cm的143例，甲床根部缺损和甲床完全缺损的39例;按手指分:拇指甲床缺损53例，示指47例，中指42例，环小指40例。

1.2 手术方法:首先清创，拔除患指残余指甲，清除异物及坏死、污染等组织，对于末节指骨骨折错位的需予以骨折复位内固定，根据缺损大小采取以下术式:

1.2.1 断层甲床转位修复:适用于甲床体部缺损直径0.5～1.0 cm，根据甲床缺损面积，将残留甲床组织设计甲床断层切取片，也可设计缺损四周两个以上甲床断层片，缝接为一个甲床移植片，切取厚度约为甲床二分之一厚度，于甲床缺损创缘行甲床断层片带蒂翻转修复甲床缺损区，注意甲床组织要贴合指骨，勿形成皱褶，术后用无菌引流片贴合甲床组织，有利于术后甲床平整生长［2］。

1.2.2 足趾甲床断层切取游离移植:适用于甲床缺损直径＞0.5 cm，下肢麻醉成功后，下肢根部上止血带，依照受区缺损的大小设计所切取的足趾甲床断层组织，切取约二分之一正常厚度，切取后游离移植于受区，缝合打包并外固定，供区油纱覆盖加压包扎，术后12～14 d拆除敷料。足趾拇甲瓣游离移植:适用于甲床完全缺损，患者外观要求较高的病例，对显微外科技术要求高，同时，需损伤足趾供区［3］。

1.2.3 指骨钻孔、VSD负压封闭引流术:适用于甲床体部缺损＞0.5 cm，甲床根部组织完好的病例，患指外露末节指骨甲粗隆予以0.8号克氏针钻孔，两点间距2 mm，对于末节指骨甲粗隆粉碎损伤的可不用钻孔，保留甲根部及残余甲床组织，减张缝合残余甲床组织，沿甲床缺损创面将VSD材料修剪成与创面大小一致的形状，使其置入创面表面后与创面充分接触，将其边缘和正常甲缘皮肤缝合固定，贴膜，接负压吸引，以确保贴膜与皮肤粘贴，创面密封良好。术后接负压引流瓶或中心负压吸引，调整负压至125～450 mm Hg，以敷料收缩、手指触摸变硬时的负压为准，需持续负压吸引，记引流量及引流液的性状，术后10～12 d拆除VSD负压吸引材料见创面肉芽生长良好，再经外用烧伤膏、换药一周左右均愈合并形成甲床组织;如创面分泌物过多，需更换VSD材料，继续持续负压吸引，直到创面干洁、甲床肉芽生长。术后均需预防感染治疗。

2 结果

本组182例，行甲床断层转位修复共74例，72例甲床成活并愈合，2例甲床部分成活，成活率为97.3%，采用足趾甲床断层切取游离移植(包括拇甲瓣)共46例，45例甲床成活，1例因并发感染甲床未成活，成活率为97.8%，，应用指骨钻孔、VSD负压封闭引流术修复甲床共62例，61例甲床完全愈合，1例甲床未完全愈合，经换药后完全愈合，成活率为98.4%，经以上修复方法成活的甲床组织生长良好，再经换药一周左右均愈合并形成甲床组织。住院时间13～18 d，平均15.5 d，随访时间3～6个月，甲床血供好，均可见指甲生长，外观良好，功能满意。

3 讨论

3.1 手术方法的选择:根据手外伤甲床缺损的情况进行初步判断，可分为甲床部分缺损和甲床完全缺损两大类，其中，甲床部分缺损则再可分成甲床体部缺损和甲床根部缺损，甲床体部缺损可根据缺损面积进行分类，直径＜0.5 cm可行清创术后换药处理，直径0.5～1.0 cm，残余甲床组织完好可采用断层甲床转位修复，如残余甲床损伤血运差，患者一般情况好，足趾无损伤的应用足趾甲床断层切取游离移植，患者一般情况差，合并其他病症不适宜行足趾甲床移植的，可行指骨钻孔、VSD负压封闭引流术，甲床缺损直径＞1.0 cm的，不适宜行残余甲床断层转位修复，可考虑行足趾甲床断层切取游离移植和指骨钻孔、VSD负压封闭引流术，如无合并末节指骨损伤、患者经济条件允许的情况下，建议采用指骨钻孔、VSD负压封闭引流术，缺损较大则考虑足趾甲床移植(包括拇甲瓣移植)修复，另一大类:甲床根部缺损的病例，如患者情况好，外观要求高，则需行足趾拇甲瓣游离移植术。

3.2 对于甲床体部缺损＞0.5 cm，甲床根部组织完好的病例，笔者建议行指骨钻孔、VSD负压封闭引流术，VSD原理及优点:VSD是以医用泡沫材料作为引流管与创面的中介，用半透性生物贴膜封闭创面，接负压吸引装置持续引流。一方面，使用负压封闭持续吸引，可以达到全方位创面引流，使创面的渗液、坏死组织得以及时清除，减少了机体组织对毒性产物的重吸收;另一方面，半透性生物贴膜具有单方向透气功能，创面中的坏死组织分解的气体能渗透到薄膜外，而薄膜外的空气、细菌不能通过半透膜进入创面内，将开放创面变为闭合创面，保证创面清洁，有效地防止污染和交叉感染。此外，持续负压作用，可促进局部组织的血液循环，促进肉芽生长。能有效地减少骨髓炎、并发感染的风险，有效地促进甲床组织再生。在临床使用指骨钻孔、VSD(负压封闭引流术)治疗甲床缺损的62例病例中，获得最大的感受是临床操作简便，患者经受痛苦少，临床效果确切，术后患指甲床生长良好，最大程度地恢复了指甲外观，62例患者对VSD(负压封闭引流术)治疗手指甲床缺损术后效果均非常满意。

3.3 甲床缺损的常规治疗方法:甲床缺损较小的，可行微粒甲床组织自体扩增技术治疗甲床缺损［4］，甲床缺损较大的以李宝山等［5-7］建议的矩形推进皮瓣修复及甲床扩大术［5-7］等，这些方法均需破坏供区，影响供区外观，给患者心理造成阴影，不仅工作量大、疗程长，且易出现感染、坏死等并发症;如甲床根部完整，甲床体部缺损，笔者建议行断层甲床移植术，如缺损面积＞1.0 cm，指骨钻孔、VSD(负压封闭引流术)是不错的手术方法，当然，如甲床根部损伤或缺损，患者一般情况好，外观要求较高的情况下，则考虑足趾甲床移植或拇甲瓣移植手术［8-10］。

综上所述，依据甲床缺损情况、患者条件及要求选择最佳的个性化修复方法，对于基层医院手外科面对急诊手外伤甲床缺损的快速有效地处理有着重要意义。

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