10例闭合性骨折切开复位内固定术术后伤口感染临床分析与干预措施

惠 娜，贾玉龙，寇春婷 (陕西省铜川市中医医院，陕西 铜川 727000)

Ⅰ类(清洁)手术部位感染的预防控制及其围手术期抗菌药物的合理应用是我院近年来医院感染管理工作的重点与难点。2012年控感办针对骨伤科Ⅰ类(清洁)手术部位感染进行目标监测。筛选符合本次监测标准共128例闭合性骨折切开复位内固定术作为监测目标，发生手术部位感染4例，感染率3.13%;随即对2010～2011年共211例同类病例做回顾调查，结果发现手术部位感染共6例，手术部位感染率2.84%。遂对以上10例闭合性骨折切开复位内固定术术后伤口感染发生因素进行认真调查，分析感染原因，制定并落实了具有针对性的预防干预措施，继而对骨伤科2013年1月～2013年9月同类病例共87例目标监测，手术部位0感染。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:依据卫生部制定的《外科手术部位感染预防和控制技术指南》清洁(Ⅰ类)切口和手术部位感染定义制定本次监测实施方案，住院时间﹥24 h在骨伤科手术室完成的手术。339例手术患者中男287例，占84.66%，女52例，占15.34%。年龄﹥60岁101例，占29.79%，＜60岁238例，占70.21%。切口类型:清洁339例，占100%。骨折部位:上肢258例，占76.10%，下肢81例，占23.89%。住院时间:﹥2周298例，占87.91%，＜2周41例，占12.09%。基础疾病:﹥3种32例，占9.54%，1～2种307例，占90.56%。合理使用抗菌药物163例，占48.08%，不合理使用176例，占51.92%。

10例手术部位感染的手术分类为:股骨颈骨折切开复位内固定3例，胫骨骨折开复位内固定1例，肘外翻矫正术2例，髌骨骨折切开复位内固定2例，股骨颈骨折内固定取出术2;感染时间发生在术后3～9 d。

感染表现:切口外观改变:发红，皮温高，肿胀，疼痛增强、敷料渗血增多，并有脓性分泌物等，均提前拆线引流;均采集切口处分泌物做病原学送检普通细菌培养及药敏试验，送检率100%;检出阳性率67%;阴性33%。检出细菌分别为普通变形杆菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯、金黄色葡萄球菌。血常规检验，白细胞、中性粒细胞增高，生化正常。10例患者均无糖尿病史。

1.2 方法:制定本次监测标准和实施方案，确定监测目标，建立详细的手术调查监测记录。采取运行病例跟踪监测和回顾性调查相结合。每天观察分泌物性状、颜色和量，记录切口情况;发生或疑似感染时与医生沟通及时采集切口标本送检微生物涂片和培养;对临床路径每个环节进行核对;同时参加住院查房、参与换药处置，参与讨论分析;详细调查归档的每份病历资料并认真分析。

2 分析

2.1 感染危险因素及感染率:所发生10例感染患者均无免疫缺陷疾病，伤口感染时间术后3～8 d，其中老年患者(﹥60岁)、基础疾病﹥3种，术前合并感染，抗菌药物不合理使用为高发危险因素，导致感染率增高。感染例数:男8例，占2.78%，女2例，占 3.84%。年龄:﹥ 60岁感染 7例，占6.93%，＜60岁3例，占1.24%。骨折部位:上肢感染7例，占2.71%，下肢3例，占3.70%。基础疾病:﹥3种感染5例，占15.60%，1～2种5例，占1.63%。术前合并感染103例，感染8例，占7.76%，术前无感染236例，感染2例，占0.86%。手术时间:﹥3 h 260例，感染7例，占2.65%，＜3 h 79例，感染3例，占3.83%。术中出血量＜1 500 ml 339例，感染10例，占2.95%。住院时间:﹥2周感染10例，占3.33%，＜2周无感染。合理使用抗菌药物271例，感染2例，占0.74%，不合理使用68例，感染8例，占11.7%。

2.2 存在其他因素:①术前全身皮肤准备不彻底、术野消毒与无菌操作的冷刺激、大面积皮肤与黏膜暴露、大量输液等，均造成血运差，低体温。②手术人员的操作，医生感染专率存在差异。③手术室管理缺陷，手术过程中使用的仪器材料等;手术间布局与功能流程欠合理，影响消毒灭菌效果;④空气含菌量与手术切口感染正比关系，手术间面积狭小、手术人员数量控制不严、尘粒飞扬等导致感染;⑤重点区域、重点环节微生物监测不到位。

所选本组监测病例为闭合性骨折切开复位内固定术，均为清洁手术切口。监测显示我院Ⅰ类手术合并感染发生率较高，骨伤科Ⅰ类切口手术量在我院占比较高，容易导致伤口与骨折愈合不良合并严重感染如骨髓炎等，后果极为不利。因此，充分了解和掌握Ⅰ类手术部位感染的高危因素是控制和预防医院感染的前提。

3 干预措施

加强手术室管理，强化对手术人员业务素质培训，医院选派骨干进修学习，提高专业素质与无菌技术操作规范性。

对手术式建筑布局等硬件进行改造、配置，改善包括换药室等在内的所有基础设施，使功能流程符合感染控制要求。

控感办加强对全院医护人员消毒技术规范的培训;督导严格落实各项感染控制措施;实施奖惩制度。

做好术前合并感染诊治、控制基础疾病;按照卫生部《抗菌药物临床应用指导》规范用药，给药时机准确、用药指证明确，并在菌培养及药敏试验指导下合理使用抗生素。

做好术前各种处置准备，术野宽阔、备皮彻底;对老年体弱者做好术前心理护理和支持，消除紧张焦虑情绪，保证饮食营养摄入充足;给予术中保暖，必要时采取辅助加温等措施。

规范对手术间、换药室微生物采样监测。

4 结果

经上述干预措施后，2013年1月～2013年9月，共进行同类手术87例，感染发生0，即医院所有Ⅰ类手术部位感染率＜0.5%;控感办每月对手术室各区域及空气、物品表面、外科手消毒、无菌物品、手术器械、消毒液等进行细菌学监测，结果均合格。

5 讨论

我院骨伤科中西医结合治疗，前来就诊患者居多。很大一部分患者需要手术治疗，手术部位感染成为最常见的术后并发症，对患者的生存质量及骨折恢复均产生不良影响。由于肌肉、骨骼的感染处理非常棘手，且易引起其他部位感染如脊髓炎等，因此，感染控制是重中之重。手术部位感染机制是宿主的防御、手术部位及细菌三者之间相互作用的结果，通过实施干预措施达到保护隔离，切断感染链，消除感染危险因素，可以降低和控制手术部位感染的发生，同时减轻患者的痛苦和经济负担。预防控制感染的重点是提高工作人员的感染控制理念，建立感染控制机制，合理使用抗生素，严格执行预防控制措施，收到了良好的效果。

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