子宫肌瘤术后急性肺栓塞1例报告

高 飞，何文鸣，赵雪吉 (.吉林省吉林市妇产医院，吉林 吉林 30;.吉林卫校，吉林 吉林 30)

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征［1-2］。重症患者起病急骤、病情发展迅速，如不能及时早发现并明确诊断，给予早期的抗凝、溶栓等治疗，患者死亡率极高。

1 病历摘要

患者，女，58岁，G3P2。因体检发现子宫肌瘤10年，肌瘤增大1年入院。既往史:健康，无心血管及传染性病病史，无手术及外伤史，无药物过敏及输血史。查体:T 36.6℃，P 78次/min，R 18 次/min，Bp 126/84 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，神志清楚，无贫血貌及口唇紫绀，心肺查体无异常。辅助检查:血、尿常规等术前常规实验室检查及心电图、超声心动图、X线胸片均正常，B超示多发子宫肌瘤，最大肌瘤直径6 cm。临床诊断:多发子宫肌瘤。入院后第3天在连续硬膜外麻醉下行全子宫及双附件切除术，手术过程顺利，手术时间约1.5 h。术后恢复顺利，生命体征平稳。术后第2天在下床活动去洗手间时突然出现胸痛，随即晕倒，口唇紫绀、意识丧失，随后心跳、呼吸停止，紧急行心肺复苏，并急查心电图可见SⅠQⅢTⅢ改变，血D-二聚体3200 ng/ml，血钾钠等离子正常，血气分析 PaO2＜65 mm Hg，PaCO2＜32 mm Hg，有明显的低氧及低碳酸血症，因病情危重未能行胸部CT检查，虽经全力抢救，但最终死亡。后经专家进行死亡病例讨论诊断为急性肺栓塞(患者家属拒绝进行尸检)。

2 讨论

2.1 急性肺栓塞的诱因:妇科常见肺栓塞和血栓形成的高危因素［3］:①腹腔镜手术时气腹导致腹压增大，手术要求的膀胱截石位、头低足高位等都会改变下肢及盆腔的血流动力学。②盆底手术，术后卧床时间长，活动少也可使下肢血流缓慢，增加盆腔及下肢深静脉血栓(DVT)的形成。③恶性肿瘤患者，手术时间长，术后恢复慢，肿瘤患者本身可能就处于高凝状态。④高龄，肥胖患者。⑤有内科合并症患者，如心力衰竭、房颤、心肌梗死及心内膜炎。⑥静脉曲张、某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如蛋白S、蛋白C缺乏)、妊娠及口服避孕药等。

2.2 急性肺栓塞的主要临床表现及诊断:急性肺栓塞是外科术后猝死的重要原因［4］。如患者术后无明确诱因突然出现胸痛、呼吸困难、咯血(肺梗死三联征)或心率加快、头晕、口唇发绀等症状，体检肺部听诊有哮鸣音和(或)湿啰音等，应首先考虑肺栓塞的可能，并应及时进行必要的辅助检查协助诊断:血气分析可有低氧血症;D-二聚体检查升高;心电图会出现SⅠQⅢTⅢ改变;心脏超声可见右房、右室扩大等［5］;X线检查会出现典型的楔形浸润阴影;如有条件行CT检查，尤其是CT肺动脉造影技术目前已成为肺栓塞诊断的金标准 (敏感性70% ～96% ，特异性 78% ～100%)［3，6］。

2.3 急性肺栓塞的治疗:对诊断明确，甚至高度疑似肺栓塞的患者，应尽快治疗。治疗分为对症治疗和特异性治疗。①对症治疗包括生命体征、心电图及血气指标等的监测;为防止血栓再次脱落，患者应绝对卧床;严重胸痛者给予吗啡、盐酸哌替啶等镇痛药物;对于低血压或休克者给予抗休克治疗等［7］。②特异性治疗包括抗凝、溶栓、介入或手术取栓及放置腔静脉滤器等。需要强调的是在临床上溶栓治疗比单独应用肝素抗凝治疗能更好、更迅速地减轻患者肺血管的阻塞。因此对于较大面积的急性肺栓塞患者，还是主张先给予溶栓治疗，效果比较好，但要特别注意的是对于大手术后的患者溶栓又极易导致切口的出血或渗血，因此需要严格掌握好溶栓治疗的指征。虽然临床上抗凝治疗不能够促进血栓溶解，但可以阻止血栓的进一步形成，有文献报道能使致死性肺栓塞的发病率下降60%～70%，还可明显地减少复发性血栓栓塞事件［8］。对于无呼吸循环衰竭、生命体征相对平稳的肺栓塞患者，抗凝治疗较溶栓治疗相对更安全。

2.4 急性肺栓塞的预防:肺栓塞不易早期确诊，最好的方法还是以预防为主。妇科术后急性肺栓塞的预防主要有以下几点:①重视高危人群。如高龄、脑血栓后遗症、高血脂、肥胖、恶性肿瘤、高血压、糖尿病等，此类人群深静脉血栓发病率高，术前需要积极预防及治疗。②尽量减少围手术期应激反应。如避免患者对手术的过度恐惧，手术中动作要轻柔，尽量减少手术创伤，手术医生技术娴熟并尽量缩短手术时间。③少用或不用止血药。对凝血功能正常的患者，且手术创面范围不大，切口无明显出血及渗血，建议临床医生术后尽量不用止血药;术后可预防性给予阿司匹林、潘生丁及丹参等能降低血液黏稠度的药物，防止血液黏稠和凝固性增加［9］。④术后尽早下床活动。术后下床活动要循序渐进，避免突然下蹲或起立，术后6 h可按摩双下肢，术后12 h锻炼双下肢的活动，促进双下肢静脉血液回流，减少栓子形成，防止血栓脱落的发生;对手术操作时间长、手术体位特殊的患者及长期需要卧床患者，可以给予术中术后常规穿弹力长筒袜，预防深静脉血栓形成。⑤其他预防方法。麻醉及术后制动等诸多因素会导致患者肠蠕动减慢、肠功能减弱，要保持大便通畅，可以用中药桃仁、当归等药物润肠通便，防止排便困难，具有扩张血管、改善血液循环的作用，临床效果较好。

［1］ 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49(1):74.

［2］ 王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治［J］.中华骨科杂志，2005，25(7):418.

［3］ 王 悦，王建六.妇科手术后肺栓塞的诊断及治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(5):327.

［4］ Shiah HS，Liu TW，Chen LT，et al.Pulmonary embolism after transcatheter arterial chemoembolization［J］.European Journal of Cancer Care，2005，14(5):440.

［5］ 肖恭卫，彭小东.恶性肿瘤并肺栓塞198例临床分析［J］. 实用临床医学，2010，11(6):12.

［6］ Winer-Muram HT，Rydberg J，Johnson MS，et al.Suspected acute pulmonary embolism:evaluation with multi-detector row CT versus digital subtraction pulmonary arteriography［J］.Radiology，2004，233(3):806.

［7］ Donat R，Mancey-Jones B.Incidence of thromboembolism after transurethral resection of the prostate(TURP)-A study on TED stocking prostate and literature review［J］.Scand J Urol Nephrol，2002，36(2):119.

［8］ 宋国智，岳增平，张新国，等.颅脑损伤并发急性肺栓塞猝死3例诊断分析［J］.河北医药，2009，31(16):2185.

［9］ 吴小妹.肺栓塞临床分析［J］.中国医药，2010，5(3):225.