闭合复位经皮穿针固定治疗儿童肱骨髁上骨折

张鹏程，张启锋 (江苏省南通市通州区中医院骨科，江苏 南通 226300)

肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，多发生于10岁以下的儿童，都有外伤史和肘部症状，诊断不难，移位的肱骨髁上骨折保守治疗常可获满意效果，但早期Volkmann挛缩和残余的肘内翻畸形是主要并发症 。2007年3月～2012年12月期间，采用麻醉下闭合复位经皮穿针交叉克氏针内固定术治疗儿童移位肱骨髁上骨折49例。肘关节功能恢复良好，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组49例，男34例，女15例;年龄6～12岁，平均8.8岁;均为移位骨折，伸直型41例，屈曲型8例;桡偏型32例，尺偏型17例;全部为闭合性骨折，且所有病例均有明显外伤史，无神经血管症状。就诊时间在伤后1 h～3 d之间。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位:采用静脉全身麻醉，麻醉生效后常规消毒铺巾，戴手套进行复位。一助手固定患肢近端，一助手握住腕部先拔伸牵引。根据骨折类型，如是伸直型，在牵引的同时将肘关节逐渐弯曲，与此同时，术者将远端向前推，近端向后拉，根据侧位移位的情况进行捺正挤压;如是屈曲型，在牵引的同时将肘关节逐渐伸直，与此同时，术者将远端向后拉，近端向前推，并进行挤压捺正。如果牵引不可靠，复位困难，可在C臂X线光机的引导下，自肱骨内髁向外髁横穿一克氏针，进行牵引复位，骨折远端防止尺偏。

1.2.2 交叉穿针固定:经X线光机进行透视确定复位良好，助手维持复位，用电钻，经皮先从肱骨外髁向内上方骨折近端钻入一克氏针，再从肱骨内髁向外上方骨折近端钻入一克氏针，肱骨内髁进针点偏前方，防止损伤尺神经。经X线光正侧位透视骨折复位良好，克氏针穿针准确，将克氏针折弯剪断埋于皮下，内髁处弯头转向前方，防止损伤尺神经。

1.2.3 术后处理:伸直型术后石膏托屈肘90°固定;屈曲型伸肘135°固定。4周视片根据骨折愈合情况，拆除石膏，进行肘关节锻炼，术后8～12周，视骨折愈合情况拆除克氏针。

2 结果

本组病例均获随访，随访时间6～12个月，平均7.8个月。肘关节功能按脱Flynn等［1］评价标准:丢失携常角和肘关节功能在0°～5°为优，6°～10°为良，10°～15°为一般，大于15°为差。本组结果，优46例(93.88%)，良3例(6.12%)，术后均无感染、神经血管损伤的发生。

3 讨论

3.1 肱骨髁上骨折的特点:肱骨远端由横截面积内外侧不等的三棱形逐渐变扁平增宽，末端内外侧不等，内侧缘突出［2］。骨折部横截面扁而窄，骨折线又多见斜形。骨折接触面小，不稳定，即使初诊无移位或复位良好的骨折，也容易发生移位。

3.2 经皮交叉克氏针的注意事项:首先应有良好的麻醉。笔者一般用静脉全身麻醉，避免患儿恐惧哭闹影响复位操作。其次，复位要准确，牵引要到位，逆骨折机制复位。第三，在X线光引导下钻针，在外髁向内上方进针容易掌握。在内髁进针点先手摸心会，尺骨鹰嘴、尺神经、内髁，即使在肿胀的情况下，还是容易分辨的。为避免对尺神经损伤进针点可稍偏前方，由前内向后外上方进针。

3.3 交叉克氏针固定的优点:肱骨髁上骨折治疗方法:一是闭合复位石膏固定，但容易出现骨折再移位;二是切开复位内固定，有切口有损伤，需二次手术取内固定。在麻醉下、X线光导引下，闭合复位交叉克氏针固定，既能保证复位、穿针的准确性，又能避免对肌肉、关节囊等组织的损伤，防止骨折端的移位，减少患儿的痛苦。笔者认为，内外侧交叉克氏针固定比单侧双根针固定，在力学方面更合理、稳定、可靠。

3.4 肘内翻的预防:肘内翻是肱骨髁上骨折常见的并发症，在诊治过程中要给予重视。预防肘内翻的发生:一是在复位、穿针固定时防止远端尺偏;二是石膏固定、克氏针拔出的时间适当延长，待X线光片骨折端有骨痂生长拆除石膏，骨折愈合再拔出克氏针，防止再移位。对儿童来说，石膏固定4～8周，关节功能的恢复是没有多大影响的［3］。

［1］ 邓晓生，邓敏中.不同复位固定方式对儿童肱骨髁上骨折的临床疗效对比研究［J］.吉林医学，2010，31(9):1165.

［2］ Flynn JC，Richards JF Jr.Non-union of minimally displaced fractures of the lateral condyle of the humerus in children［J］.J Bone Joint Surg Am，1971，53(6):1096.

［3］ 张问广，胡月光.肱骨髁上骨折并发肘内翻的临床与应用解剖研究［J］.临床小儿外科杂志，2008，6(7):43.