主动脉夹层的手术配合体会

王 堃，张新梅（苏州大学附属第一医院手术室，江苏 苏州 215000）

主动脉夹层是目前较为常见的重症大血管疾病，其特征是发病急，发展快，血管病变范围广，围手术期并发症多，直接威胁患者生命。主动脉夹层根据Stanford分型方法可为A型和B型[1]。对于A型患者，手术切除局部病变主动脉并以人工血管置换是主要治疗方法，如累及主动脉瓣则需同期行主动脉瓣置换，累及主动脉弓需行半弓或全弓置换。B型主动脉夹层可行人工血管置换或在介入下行经皮主动脉腔内隔绝术。2009年3月～2012年12月共对30例主动脉夹层行外科治疗，对手术配合经验进行总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组患者共30例，男23例，女7例，年龄21～71岁。Stanford A型9例，B型21例。所有病例均经主动脉64排CTA及超声心动图检查确诊。

1.2 手术方法及结果：本组均在全身麻醉体外循环下行手术治疗。Stanford A型经右腋动脉及右房插管，行Bentall手术4例，Bentall加全弓置换术加象鼻术2例，Bentall加全弓置换加远侧支架植入术1例，David 手术1例，单纯升主动脉置换1例。全弓置换时深低温下停循环。Stanford B型患者均经股动静脉插管，行降主动脉置换术。全组术后1例并发多脏器功能衰竭死亡，29例痊愈出院。

2 护理

2.1 术前准备：①患者准备：主动脉夹层患者一般起病急，首发症状为难以忍受的胸背部撕裂样剧痛，给患者造成烦躁焦虑心理。巡回护士术前1天访视患者，向患者介绍手术室基本情况，术前注意事项及手术概况，消除患者的恐惧、紧张情绪，可避免血压波动引起主动脉瘤破裂等严重并发症。了解患者一般情况及实验室检查结果，包括身高、体重、血型、肝肾功能等。检查手术野皮肤准备状况。②手术间及物品准备：手术在百级层流手术室进行，除准备常规心脏手术器械外，另备体外循环手术专用器械、除颤仪、变温毯、血液回收机器等机器及肝素、鱼精蛋白、凝血酶原复合物、甲强龙、洛赛克等药物，，根据患者体重准备好不同规格体外循环管道及股动静脉转流专用管道，并根据不同手术方法准备相应规格的人工血管、带瓣人工血管及血管内支架。

2.2 术中护理：①巡回护士：患者入室时注意保持手术间内合理温度和湿度，控制手术间参观人员，减少人员进出。定期检查电刀、吸引器等设备运行情况，锌板负极固定于患者大腿上段后外侧，并认真检查贴合情况，避免术中皮肤烧伤，及时根据术者要求调整电刀输出功率。留置导尿管，观察患者每小时尿量情况及尿色变化。准确放置鼻咽温及肛温探头并妥善固定，术中定时检查变温毯工作状况，观察记录尿量及鼻咽温和肛温变化情况，并及时与医生及灌注师沟通。在深低温停循环时，密切观察瞳孔变化，及时给患者应用冰帽以降低脑组织代谢，减少脑水肿。②协助麻醉师做好桡动脉、足背动脉、颈静脉或锁骨下静脉穿刺置管，根据需要连接三通管，并定期检查静脉输液管路通畅情况，及时根据要求准备和输注全血、血小板等不同类型血液制品，做好三查七对。配合做好术中自体血回输。③合理摆放体位。升主动脉夹层手术一般取仰卧位，经胸骨正中切口进行。患者双上肢应妥善固定于身体两侧。如经腋动脉插管，上肢外展90°固定于托板。降主动脉夹层手术均取右侧90°卧位，腋下置软垫，经左后外侧第四肋间切口进行，此切口可提供主动脉的良好暴露[2]。不同体位均需注意检查身体各部位均不受压。④协助麻醉医师密切观察患者病情，动脉瘤切除时，观察右足背动脉波形，本组有1例患者足背动脉波形异常，后经动脉取栓，保住了肢体。⑤器械护士：在术前应当熟悉胸主动脉及其主要分支特点，了解手术基本过程，并及时和术者沟通，准备所需特殊器械。此类手术中需要使用的器械较多，按照常规和特殊器械分类放置于无菌台不同位置，非常用器械可先用无菌巾遮盖。器械护士应熟悉常用器械的各自性能和不同用途，了解常用缝合线的规格和适用范围，对于保证术中准确地与术者配合有积极意义。⑥手术经常需要根据主动脉夹层破裂口位置不同而选择不同插管方式，本组升主动脉夹层手术均选择腋动脉插管，降主动脉夹层手术则选用股动静脉插管。插管采用Seldinger穿刺技术，护士在术中需及时按顺序传递穿刺针、导引钢丝及穿刺导管等，股动静脉插管时可协助固定穿刺管尾部以便术者顺利扩张血管置入导管。⑦常规建立体外循环后，及时传递主动脉阻断钳和心内剪等器械。降主动脉人工血管置换在阻断主动脉破裂口上下两端后即可直接切开血管，以4-0prolene行连续端端吻合。升主动脉人工血管置换需要心脏停跳，在打开升主动脉后，即需连接直灌头经冠状动脉开口直接灌注，全弓置换时准备合适口径导尿管置入左颈总动脉或左锁骨下动脉，行选择性灌注脑保护。心脏停跳时以冰屑覆盖心脏保护心肌，冲洗液用冷生理盐水，在心脏复跳后则应及时更换为温盐水。⑧Bentall手术及全弓置换时，吻合口较多，术中需要时刻掌握手术进行状况，根据需要准备阻断钳、侧壁钳、血管烧灼器等并及时传递，在间断缝合带瓣血管时，按不同颜色换瓣线交替传递，有利于术者瓣环缝线的准确定位。

3 小结

主动脉夹层的手术过程较为复杂，往往需要外科医生、护士、麻醉师、灌注师等的相互密切配合，器械护士和巡回护士与手术医生的良好配合可有效缩短手术时间。手术中需要使用的手术器械较多，特别是Stanford A型夹层手术，可能涉及人工血管、人工瓣膜、血管内支架等的，通过熟悉手术过程，熟练操作，可减少手术并发症的发生。

[1] 汪曾炜,刘维永,张宝仁.心脏外科学[M].北京:人民军医出版社,2003:1535.

[2] Lawrence H.Cohn cardiac surgery in the adult[M].Third edition.Mc Graw:Hill Companies,2008:1212.