全胃切除术后早期肠内营养实施的护理体会

刘 娜，周 玲，王智玲，周亚东 (陕西省汉中市3201医院普通外科一病区，陕西 汉中 723000)

胃癌术后患者往往存在进食困难、分解代谢增加、合成代谢减弱和免疫功能下降，导致或加重营养不良，增加术后并发症发生率及死亡率［1］。全胃切除术后早期机体处于高分解代谢状态又加剧了营养不良，因此术后早期营养支持是预防并发症，促进患者康复的重要治疗措施之一。术后早期肠内注入营养物质，有效保护肠黏膜屏障，维持肠道完整，促进肠蠕动尽快恢复［2］。总结我科2009年1月～2012年12月间85例行全胃切除术的胃癌患者经鼻肠内营养支持的经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组共85例，其中男44例，女41例，年龄32～78岁，平均52.6岁。85例均行全胃切除术，其中连续间置空肠代胃术80例，P字代胃5例。无吻合口瘘发生，平均术后12～18 d出院，平均置管时间为12 d。病例均经术前、术中或术后病理得到证实。

1.2 方法

1.2.1 鼻肠营养管置入方法及固定:均选用国产120 cm、内有螺旋形钢制导丝，术前30 min经鼻置入胃内，全胃切除时，退入食道。术中吻合完成后，手术医师导引，由巡回护士将鼻肠营养管缓缓送入，再抽出金属导丝，胶蝶形布固定于鼻部。

1.2.2 肠内营养输注:营养液的温度过低及输注速度过快是问题的关键［3］。采用间断供给和持续滴注，遵循由少到多、由稀到浓、由慢到快的原则［4］，部分病例可出现不同程度的腹胀～腹痛等不良反应，可能与肠内营养液温度低、浓度高、滴速快有关，对症处理症状均消失，故应恒温滴入，滴速由慢至快，浓度由稀渐浓，量由少而多，渐进进行，予患者肠道以适应过程。同时，需严密监测血糖，对血糖升高者，可用胰岛素控制。滴注时床头抬高30°～45°，也可尽量鼓励患者多下地在床边原地踏步活动，以防止发生返流和误吸。术后第1天自鼻营养管试滴温生理盐水250 ml，速度20 ml/h;术后第2天开始通过鼻肠营养管输注(生理盐水300 ml+瑞能200 ml)，速度40 ml/h;术后第3天开始通过鼻肠营养管输注(生理盐水600 ml+瑞能400 ml)，速度40 ml/h;第4～7天输注瑞能800～1 000ml，速度40 ml/h;肠内营养液在输注过程中，温度始终由加热泵保持在34℃ ～40℃的要求温度内［5］。糖尿病应用瑞代，非糖尿患者应用瑞能营养液。不足的液体与能量由肠外途径补给。

2 护理方法

2.1 术前心理护理:心理护理是护理念中一个重要的组成部分。除常规胃癌手术的宣教外，护士还应在术前向患者详细告知隔的理念及治疗措施念及治疗措施，应重点向患者说明FTS中应用的方法都是经过循证医学证明的、安全有效的方法，其目的是为了加速术后的康复速度。同时，护士要进行关于肠内营养的知识宣教。告知患者术后应用肠内营养期间，可能会出现腹胀、腹泻等不适症状，但可通过减慢滴速、适当加温等方法预防或缓解。此外，还需详细讲解术后的活动方案及其与术后恢复的关系，鼓励患者术后早期活动。通过有针对性、系统性的指导工作，使患者由被动配合变为主动参与，最大程度地减轻患者心理负担和生理应激反应。

2.2 鼻肠营养管护理

2.2.1 妥善固定:防止脱管、打折，保营养管持通畅是实施肠内营养的重要保障。鼻部用弹性蝶形胶布固定，进行各种操作、翻身时妥善放置鼻肠管，放置牵拉、脱出，准确鼻肠管置入深度，以便出现移位后调整。

2.2.2 防止堵塞:保持营养管通畅，每次滴注营养液前、滴注完后均用温水20～60 ml冲管，以免营养液凝结堵管。如发生堵管，用注射器加压注入生理盐水或温开水，如果加压冲洗还是不通畅，可将原配的钢制螺旋形导丝经鼻肠营养管近端入口置入使其通畅。导丝置入时，不能完全进入，尾部应保留2 cm，以免导管从营养管侧孔刺出，损伤肠道黏膜。再用盐水冲洗，绝大部分患者营养管堵塞可由此法再通。如上述两种方法无法使营养管再通，说明营养管扭曲、打折或盘旋，此时则只有拔管，停止用肠内营养管，经肠外途径补充营养。

2.2.3 防止异位输注:切勿将肠内营养液错误输入血管，肠内营养管路与静脉输液管路应悬挂醒目标志以示区别，并用两个输液架分开悬挂。

3 结果

本组患者均能耐受营养管的留置，经营养管给予营养能满足患者术后营养，减少输液量和卧床休息时间。本组患者中未发生吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染、切口感染。早期肠内营养实施，并对这些患者进行适当的营养管的护理，可提高患者免疫力，增强患者的抗病能力，减少并发症的发生，并能减少卧床时间和输液量，减轻患者的经济负担，有利于此类患者早日康复。

4 讨论

研究发现，术后小肠的运动吸收功能术后6～8 h即可恢复［6］，秦新裕等认为术后胃肠动力恢复的判断标准应取决于胃肠移行性复合运动波的出现［7］，而实验表明腹部手术后6 h即可测到移行性复合运动波，并通过临床实践证实在术后6～24 h内开始给肠内营养是可行和安全的。目前肠内营养多采用百普利、百普素、瑞能、瑞素、瑞代等以营养素单位成分为主要原料的制剂。该类制剂能提供足够的热卡和蛋白质、电解质及膳食纤维等，且为低渣膳食，有利地减轻了胃肠道内的负担，促进肠蠕动，维护肠道功能，减少吻合口漏的发生。因此，术后早期即可利用肠道的这部分功能进行肠内营养(EN)。研究表明，术后及早进行肠内营养支持可减轻手术创伤所致的高分解代谢，改善营养状况，保护肠道黏膜的屏障功能［8］，改善内脏器官的血液循环，避免发生肠源性感染，改善患者的免疫功能［9－10］。越来越多的证据表明［11］，EN 对肠道的免疫刺激以及降低肠道内微生物易位，对防治感染起着不可替代的作用。因此，黎介寿院士指出，在临床营养支持的方式上，首先要选择EN［12］。国外荟萃分析显示，胃癌术后早进行肠内营养可明显减少术后并发症的发生，尤其是在吻合口漏及病死率方面，且能明显缩短住院时间［13］。早期肠内营养可促进胃肠运动功能恢复，减少住院日期，为及早进行后续治疗赢得了时间，且该项技术简单易行，安全可靠，经济实惠，值得临床推广应用。

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