我国女性应激性心肌病的临床表现及诊治特点分析

2014-08-15 00:47胡剑威
实用心脑肺血管病杂志 2014年5期
关键词:心尖导联心肌病

陈 燕,胡剑威

应激性心肌病 (stress-induced cardiomyopathy,SCM)又称心尖球形 (囊)综合征、章鱼瓶综合征、壶腹样心肌病、圣瓶样心肌病、安瓿样心肌病、Tako-Tsubo综合征、急性压力心肌病、伤心综合征、破心综合征、心碎综合征、死亡恐惧综合征等,同一疾病被冠以数十种称谓在既往尚属罕见,可见其临床表现多样性、特殊性和复杂性,因而受到国内外学者的广泛关注。SCM首先由日本学者于1991年报道[1],国内报道始见于2007年[2-3],近年来随着对SCM认识的提高,国内临床报道的病例日益增多,但对女性SCM患者临床特征的专门研究则甚少。为此,本研究对国内女性SCM患者临床表现及诊治特点进行分析,旨在提高对女性SCM的认识,为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用中国知网和万方数据库等,分别以“应激性心肌病”“心尖球囊 (形)综合征”和“Tako-Tsubo心肌病”等为关键词,共检索至2013年5月国内医学期刊报道的相关文献62篇,经过对每篇文献资料的完整性和真实性进行核查与评价,并摒弃非国人的、非典型的、非女性的、综合报道的和未行冠状动脉造影检查的病例,最终纳入资料完整的女性SCM患者50例,年龄30~82岁,中位年龄61.2岁,其中>40岁44例。检索和评价均由同一人员独立完成。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床表现、心电图特点、影像学检查、诊治及预后等资料。

2 结果

2.1 临床表现 患者多呈急性发病,38例 (76.0%)患者存在明显的心理和/或躯体应激诱发因素,其中单纯心理应激占73.7%(28/38),心理应激合并躯体应激占18.4%(7/38),单纯躯体应激占7.9%(3/38);46例 (92.0%)患者出现胸痛胸闷,其他常见症状有气短、心悸、出汗、恶心、呕吐、黑蒙和晕厥等;并发左心功能不全及肺水肿12例 (24.0%),心源性休克或低血压9例 (18.0%),Ⅰ型呼吸衰竭1例(2.0%)。

2.2 心电图特点 患者均为窦性心律,出现异常改变者49例(98.0%),42例 (85.7%)呈ST段抬高,其中胸前导联24例、胸前导联合并肢体导联15例、单纯肢体导联3例,ST段抬高幅度为0.1~0.8 mV,抬高的ST段在30 min~2周回落;ST段压低5例 (10.0%),T波倒置21例 (42.0%),T波高尖2例 (4.0%),QT间期延长14例 (28.0%),出现病理性Q波12例 (24.0%),其中胸前导联9例、胸前导联合并肢体导联1例、单纯肢体导联2例,Q波在6 h~1个月消失。患者并发各种心律失常19例 (38.0%),其中窦性心动过速7例、频发室性期前收缩4例、心搏骤停2例,窦性心动过缓、左前分支传导阻滞、房性期前收缩、非持续性心房纤颤、心室纤颤和非持续性室性心动过速各1例,肢体导联低电压2例。

2.3 影像学检查 患者均行冠状动脉造影,其中42例(84.0%)未见异常,<50%冠状动脉狭窄4例 (8.0%),心肌桥4例 (8.0%)。超声心动图和左心室造影显示:收缩期心尖部呈球形扩张,心肌收缩运动消失或明显减弱,心底部收缩增强,左心室射血分数15%~62%(平均38.5%),少量心包积液2例 (4.0%)。复查超声心动图显示,原来的异常表现于36 h~1个月恢复。

2.4 诊治及预后 患者中初诊为急性心肌梗死 (AMI)和急性冠脉综合征 (ACS)35例 (70.0%),心力衰竭、休克原因待查各2例 (4.0%),中暑伴心功能不全1例 (2.0%)。多数患者按照AMI或ACS指南的指导原则进行了处置,对部分患者进行了溶栓治疗,对并发心源性休克、心力衰竭和心律失常者均给予相应救治。患者均于1~4周内病情好转或痊愈出院。部分患者随访3个月~1年未见异常,在本院治疗的1例患者随访8年未再复发[2]。

3 讨论

SCM是一种以临床表现酷似AMI,冠状动脉造影无狭窄,心尖部或中部呈球囊样,室壁运动异常呈一过性改变为主要特征的急性心脏综合征。冯金山等[4]和 Tsuchihashi等[5]研究表明,90%的SCM患者是女性,其中80%为绝经期妇女,70%的患者发病前有明显的应激因素。本研究结果显示,88.0%为中老年患者,76.0%的患者发病前存在明显诱发因素,其中心理应激和/或躯体应激占90.0%。92.0%的患者首发表现为胸痛、胸闷,部分患者伴有呼吸困难和心悸等症状。有24.0%的患者并发左心功能不全、肺水肿,18.0%的患者并发心源性休克或低血压,与国外报道SCM并发肺水肿 (22.0%)和心源性休克 (15.0%)的发生率相似[5]。亦与国内中老年女性AMI患者66.0%发病前有明显应激因素、29.9%并发心力衰竭、15.6%~21.8%并发心源性休克的临床表现特点基本相同[6-8],但不同的是中老年女性 AMI病死率为 17.0% ~32.4%[7,9],而本研究无死亡病例,表明SCM预后良好。

Gianni等[10]研究显示,SCM患者心电图异常发生率为96%,其中90%伴有ST段抬高,44%出现T波倒置,27%出现病理性Q波,27%并发心律失常。本研究结果表明,98.0%的患者出现心电图异常改变,其中85.7%伴ST段抬高(胸前导联和/或伴肢体导联ST段均抬高者达78.0%),ST段抬高幅度0.1~0.8 mV,抬高的ST段在30 min~2周回落。周林海等[11]研究显示,早期AMI的ST段抬高比ACS更加明显,认为心电图可为鉴别女性SCM和早期ST段抬高AMI提供帮助,但对于区分两者之间的紧急症状不能提供足够可靠的预测。本研究有24.0%的患者出现病理性Q波 (胸前导联和/或合并肢体导联达83.0%),Q波在6 h~1个月消失,较国内女性AMI Q波的发生率 (74%)低[7],而治愈率显著增高;本研究中有38.0%的患者并发了以快速性为主的多种心律失常,明显低于国内女性AMI并发心律失常的发生率 (90.2%)[12],其中室性心动过速及心室纤颤的发生率 (8.0%)略低于女性AMI的发生率 (10.7%)[6]。本研究结果表明,女性SCM患者ST段抬高及病理性Q波好发于胸前导联,且呈突发性、一过性、可逆性特征,不同于女性AMI心电图演变及转归特点[6-7]。

冠状动脉造影无明显狭窄是诊断SCM的前提之一。Gianni等[10]研究表明,80.6%的ACS冠状动脉造影正常,19.4%轻度冠状动脉狭窄 (<50.0%)。本研究结果显示,84.0%患者冠状动脉造影正常,8.0%轻度冠状动脉狭窄,8.0%出现心肌桥,亦有研究报道8例SCM患者中有5例心肌桥,并认为心肌桥与SCM可能有一定联系[13]。

崔炜[14]研究表明,SCM的超声心动图与左室造影等影像学检查特征为左心室心尖部及中段呈气球样膨出,运动明显减弱或消失,而左室基底部运动增强,一般在数天至数周恢复,这种特征性改变是诊断ACS的重要依据之一。本研究超声心动图及左室造影检查所见均符合上述特征性形态学改变,经复查超声心动图结果显示,原有的异常改变于36 h~1个月后恢复正常。

目前SCM尚无统一的诊断标准,临床上主要依据Prasad和Abe等提出的诊断标准进行诊断[15],鉴于其临床表现和心电图改变酷似AMI,在疾病早期极易造成误诊或漏诊。据张建义等[16]报道,SCM患者几乎100%误诊为 ACS,本研究有80.0%的患者初诊为AMI或ACS等其他疾病,鉴于此,早期行心血管造影和超声心动图检查有助于正确诊治。当前SCM尚无标准化治疗方案,以经验性对症支持治疗为主,主要针对心源性休克、心力衰竭和心律失常等严重并发症予以相应救治,优化心肌能量代谢有益于心肌顿抑的改善。

综上所述,国内女性SCM患者的主要临床及心电图表现酷似ACS,但冠状动脉造影无有意义狭窄,急性期抬高的ST段及出现的病理性Q波好发于胸前导联,且呈突发性、短暂性、可逆性特征,超声心动图异常改变亦在较短时间内恢复正常,临床预后尚好。早期行心血管造影及超声心动图检查对正确诊治具有重要意义。

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