基层医院开展阴式子宫手术治疗妇科疾病的体会

华乐甫 靳栎燕 张学仙

（大理州祥云县中医医院 妇科，祥云672100）

子宫手术治疗妇科疾病的术式有经腹、腹腔镜和经阴道子宫手术几种方式。经腹腔镜子宫手术及经阴道子宫手术不需要打开腹腔、出血较少、术后胃肠功能恢复快，且不易形成术后腹腔粘连、腹壁不会留有切口瘢痕等优点越来越被临床妇科医生所青睐。而阴式子宫全切除术（total vaginal hysterectomy，TVH）因手术器械要求简单，不需要昂贵的设备，近几年来不断扩大手术指征，在基层医院得到广泛的应用。作为基层医院，在倡导微创手术的今天，传统的经腹子宫手术比例正逐渐减少，而阴式子宫手术的比例明显上升［1］。

我院作为基层医院自2010年1月～2013年12月共完成各类阴式子宫手术72例，其中阴式单纯全子宫切除36例，阴式次全子宫切除6例，子宫肌瘤剔除18例，子宫切除加阴道壁修补术12例，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组资料手术治疗子宫疾病患者72例，患者平均年龄为47．8±6．2（39～58）岁，均已婚已育。子宫疾病中子宫肌瘤45例，子宫腺肌症10例，子宫脱垂12例，功能失调性子宫出血5例，其中有结扎术的患者16例，阑尾手术5例。

1．2 手术方法

采用连续硬膜外或全身麻醉，在膀胱宫颈沟下约0．5cm处环形切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，分离膀胱宫颈直肠间隙达腹膜反折，紧贴宫颈两侧钳夹骶子宫韧带、主韧带及子宫血管切断后行双重缝扎。根据子宫体积大小判断是否将子宫翻出，若遇子宫体积较大时，可对半切开子宫行粉碎性切除或切开阴道前、后穹隆，探查子宫肌瘤位置、大小及数目后先作肌瘤剔除，减小子宫体积后牵出。伴有阴道前壁、后壁膨出者，手术中给予阴道前壁或后壁修补，术中若遇其他情况则根据具体情况进行相应处理。采用一层缝合法缝合阴道断端，手术结束后于阴道内放置碘伏纱布压迫止血24h后取出，留置尿管观察1～2d。

2 结果

本组72例患者中除1例患者因有腹腔手术史，子宫前壁与腹壁粘连紧密而中转行开腹手术外，其余均成功经阴道完成手术。包括阴式单纯全子宫切除36例，切除最大子宫约孕14W 大小，阴式次全子宫切除6例，子宫肌瘤剔除18例，子宫切除加阴道壁修补术12例，手术平均时间为（78．6±28．2）min，术中出血为（128．2±36．7）ml，术中及术后发生并发症2例，发生率为2．8%，包括术中膀胱损伤1例，术后阴道残端感染1例，均已进行相应处理恢复。

3 讨论

与开腹相比，腹腔镜子宫手术及阴式子宫手术都属微创手术方式，均具有腹腔干扰小、不易粘连、术后疼痛轻、恢复快等优点［2］，但腹腔镜子宫手术因设备昂贵在基层医院受到一定的限制。阴式子宫手术是利用阴道的自然孔道来进行子宫或附件切除的一种手术方式，与传统的经腹子宫手术相比不仅腹部无瘢痕、美观，而且具有损伤小、无腹腔干扰、术后恢复快、住院天数短、费用低等优点，较易被患者接受，现已成为妇科手术的常用术式之一［3］。但阴式子宫手术由于经阴道手术视野小，暴露和操作相对困难，技术难度较大，也存在着一定的风险，如发生膀胱、直肠、输尿管等邻近器官损伤和阴道流血的机率会增大［4］。

阴式子宫手术上世纪80年代前主要用于开展治疗子宫脱垂及较小子宫疾病的病例，手术较为限制，开展的病例数也较少。随着对微创手术的进一步认识，阴式手术种类在不断拓宽，阴式手术指征进一步扩大，除开展脱垂与非脱垂子宫全切除术外，还开拓了经阴道子宫肌瘤剔除术、子宫次全切除术，肿瘤方面开展了卵巢良性肿瘤剥除术、早期宫颈癌和子宫内膜癌经阴道子宫切除术等。过去认为大子宫及有腹盆腔手术史者为禁区但现已不再是阴式手术的禁忌证［5］。

本组病例中，最大子宫如孕14W，手术成功率98．6%，中转开腹率1．4%，手术平均时间为 （78．6±28．2）min，术中出血为（128．2±36．7）ml，术中术后并发症2例（2．8%）。我们的经验和体会是开展经阴道子宫手术与手术者经验的逐渐积累有关，所以应加强对基层医生手术技能的培训、包括进修学习及手术观摩等。对于无腹腔镜等昂贵设备的基层医院来说阴式子宫手术无疑具有较好的推广应用价值，因为阴式手术相对来说具有手术时间短、腹腔干扰少、疼痛轻、腹部无瘢痕、住院费用低等微创优点，只要掌握手术适应证，是理想的微创手术，在基层医院广泛应用具有不可替代的优越性。过去所认为的腹部手术史、大子宫、盆腔轻度粘连及无阴道分娩史为阴式子宫全切除术的禁忌证［6］、但只要术者有一定的手术经验和熟悉的解剖知识这些禁忌证已不再是禁忌，但明显的盆腔广泛粘连、子宫＞16孕周、骨盆狭小及盆底肌肉挛缩和子宫内膜异位症等情况下选择阴式子宫手术仍须慎重。

［1］ 凌燕，熊员焕，罗文群，等．阴式非脱垂子宫手术216例分析［J］．解剖与临床，2006，11（6）：423-424．

［2］ 刘桂香，俞瑞琥．腹腔镜与阴式子宫全切除术在基层医院的应用［J］．广东医学，2010，31（13）：1729-1730．

［3］ 高维萍，张淑香．阴式子宫手术治疗妇科疾病的临床价值［J］．徐州医学院学报，2009，29（3）：193-194．

［4］ 陈亚琼．经阴道子宫手术的现状及前景［J］．实用妇产科杂志，2007，3（1）：31．

［5］ 乔玉环，史惠蓉．经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展［J］．实用妇产科杂志，2006，22（6）：327-329．

［6］ 王世红，卢培玲，郑学双．腹腔镜阴式子宫切除术与阴式子宫切除术比较［J］．中国现代医生，2007，45（4）：171．