从肝论治妇科病体会

罗娟珍 赖雨婷 张荣

（1江西中医药大学附属医院 南昌330006；2江西中医药大学临床医学院2012级硕士研究生 南昌330006）

不孕症、崩漏、闭经、子宫肌瘤是妇科常见病、多发病，其病因非常复杂，与心、肝、脾、肺、肾五脏功能失调和气血经络失和都有关系。临床从脾从肾论治居多，而从肝论治则相对少见。本文所举不孕症、崩漏、闭经、子宫肌瘤可谓从整体观念论治妇科病之典范，临床从肝论治又不囿于肝，故取得了令人满意的效果。现报道如下：

1 不孕症

1.1 病案举例 夏某，女，28岁，已婚，初诊于2013年2月1日。婚后3年未孕，月经后期，量少，色紫，兼有血块，经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛，烦躁易怒，喜叹息，舌红，苔薄，脉弦。妇科检查：左侧输卵管不通，右侧输卵管狭窄，诊断为原发性不孕。证属肝郁血滞，治以疏肝解郁、调经种子。方用开郁种玉汤加减：当归15 g、白芍30 g、白术15 g、茯苓9 g、丹皮 9 g、香附 9 g、花粉 6 g、蒲公英 15 g、柴胡 10 g、甘草6 g。6剂，每日1剂，月经来前1周服用，经来即停。二诊：经来如期，乳房胀痛缓解，血块减少。三诊：月经50 d未行，尿妊娠试验阳性，喜食酸物，厌油腻，遂投以香砂六君子汤，7剂后停药。后足月产一健康女婴。

1.2 讨论 夫妇同居两年以上，有正常性生活，未避孕而未受孕者，称不孕症。婚后未避孕从未妊娠者称原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续两年未再孕者称为继发性不孕。我国不孕症发病率为7%～10%[1]。西医认为因女方导致的不孕多以排卵障碍和输卵管因素居多，其中排卵障碍这一因素约占女性不孕因素的25%，因输卵管因素的约占30%。中医认为，妇人不孕的病因多与肝郁、肾虚、血瘀、痰湿等有关，临床从肝论治取得了良好的疗效。

2 崩漏

2.1 病案举例 叶某，女，26岁，未婚，初诊于2013年5月6日。患者诉其2月前因行人流术后出现月经淋漓不断难止，色红块多，并伴有腹痛，腰腑有坠胀感，情绪不稳，易怒，经前乳房胀痛，胸胁不舒，纳食不佳，带下正常，舌红，苔黄，脉弦滑。辨证：肝郁脾虚气滞，冲任受损，气血不调。治法：养肝健脾，解郁调畅冲任气血。处方：丹皮10 g、栀子10 g、当归30 g、赤芍 30 g、柴胡 30 g、白术 30 g、茯苓 30 g、炙甘草15 g、煨姜 6 g、薄荷 6 g、蒲黄（包）10 g、五灵脂 10 g。15剂，水煎，早晚分服。二诊：腹痛缓解，经量较前减少，血块减少，但唯感咽干咽痛，遂守上方再加玄参15 g、麦冬15 g，再进15剂。三诊：诸症消失，随访3个月无复发。

2.2 讨论 崩漏系指妇女在非行经期间阴道大量出血或持续淋漓不断者，前者称“崩中”，后者称“漏下”。崩漏属于西医“功能失调性子宫出血”范畴，是妇科常见病。其发病因素有：情绪变化、精神紧张、营养不良、代谢紊乱及环境、气候骤变等等，它们通过大脑皮质和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常导致月经失调[2]。中医学认为，崩漏的病机为冲任受损，不能制约经血，故经血自胞宫非时妄行。有关崩漏的记载最早见于《内经》，《素问·阴阳别论篇》曰：“阴虚阳搏谓之崩。”张仲景在《金匮要略》中首次提出“漏下”，对于其病因病机，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止者，其癥不去故也。”

3 闭经

3.1 病案举例 乔某，女，24岁，学生，2013年8月4日初诊。主诉：闭经2个月，患者诉其初潮较晚，且月经量少，经期延后，渐至闭经，并伴有腰酸腿软，头晕耳鸣，健忘，舌质淡，苔少，脉沉细。辨证属肝肾不足，治以滋肾柔肝、调补冲任。处方：熟地30 g、山药30 g、山茱萸 10 g、茯苓 15 g、枸杞 15 g、杜仲 15 g、菟丝子15 g、当归10 g、鸡血藤15 g、何首乌30 g。30剂，水煎，早晚分服。二诊：月经复至，但量少，且感五心烦热，遂守上方再加知母10 g、黄柏10 g、地骨皮15 g。再进15剂，服法同前。三诊：月经已至，经量正常，遂嘱其改服知柏地黄丸半月，以巩固疗效。

3.2 讨论 闭经分为原发性闭经和继发性闭经两类。前者是指16岁女性第二性征已发育，但月经还未来潮者，或14岁尚无女性第二性征发育者。后者则指以往曾已建立月经周期，因某种病理性原因月经停止持续时间相当于既往3个月经周期以上的总时间或月经停止6个月者。西医认为病理性闭经包括原发性、继发性闭经，指因下生殖道、子宫、卵巢、垂体、下丘脑及中枢神经等部位以及肾上腺或全身性疾病而引起的闭经[3]。中医认为闭经病因不外虚实两类，虚者多因冲任空虚无血可下所致，实者多因冲任阻隔，经血不得下行所致。《内经》指出闭经病因系“失血过度，房劳过度，肝血亏损，忧思郁结，损伤心脾”等；《景岳全书·妇人规》引薛立斋语云：“有因肾水亏不能生肝血而闭者。”

4 子宫肌瘤

4.1 病案举例 聂某，女，45岁，教师。发现子宫肌瘤3年余，位于子宫前壁，大小3.8 cm×3.5 cm×2.8 cm，经行量多，伴血块，下腹疼痛，带下量多，色黄，秽臭，口干舌燥，大便干结，舌暗红苔黄腻，脉弦数。证属肝热癥结之象，治以凉肝消癥。药用：丹皮15 g、夏枯草15 g、败酱草15 g、荔枝核15 g、紫草15 g、贯众15 g、红花10 g、桃仁10 g、制大黄10 g、生甘草6 g，经期加用当归炭10 g、血余炭10 g、失笑散（包）12 g清肝佐以生新。30剂，每日1剂，早晚分服。二诊：患者诉下腹疼痛较前减轻，经量减少，二便平，唯感夜寐欠佳，遂守上方去制大黄，再加酸枣仁15 g、夜交藤15 g，再服1个月。三诊：患者诉下腹疼痛较前明显减轻，经量正常，复查B超：肌瘤大小2.6 cm×2.4 cm×2.0 cm，效果颇为理想。

4.2 讨论 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，主要由子宫平滑肌细胞增生而成。其间有少量纤维结缔组织，但并非是肌瘤的基本组成部分，故又称为子宫平滑肌瘤。现代医学对其确切病因尚不清楚，目前认为雌激素和孕激素为肌瘤生长的启动元件，而年龄、人种、未产妇和肥胖等易发因素亦与其相关[4]。中医认为子宫肌瘤外因多为风冷寒邪入侵或湿浊热毒与气血相结，气血运行受阻，瘀阻冲任胞宫而为癥瘕；内因多为肝失疏泄，脾失健运，脏腑气血失和，痰瘀凝滞久则结块为癥。

5 体会

经云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾藏精而主生殖，为阴阳气血之根源，肾气的强弱直接与月经的通行藏泻有关；“肝者，罢极之本……以生气血”，肝藏血而主疏泄，体阴而用阳，肝气疏泄有度，则精血藏泻有期，经调而子嗣。若肝气郁滞，则血行不畅，可致月经不调或经闭不行，为孕育造成障碍，肝气旺盛即会乘脾，此乃木克土也，本文所举不孕症、崩漏、闭经皆属此类；若肝郁气滞，血行受阻，瘀留胞宫，日久益增可为癥，本文所举子宫肌瘤即是此类。

肝肾同源，阴阳互根，肝肾在生殖上互相依赖，病理上互相影响，治疗上互相促进，五行之相互生克制约，形成不可分割的整体。由此可见，人体是一个有机的整体，五脏六腑及所属经脉是相互联系、相互协调的一个系统。任何一个妇科的生理现象，虽然可能有其某一主导脏腑，但又是在多个脏腑及相关经络、气血的相互影响、相互制约下产生的。此可谓人乃一小天地也，正如《周易·系辞上》所言：“天地氤氲，万物化醇。”亦如《素问·宝命全形论》所言：“天地合气，命之曰人。”

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2001.1 367

[2]钱锐,杨丽萍,王清,等.周常昆老师治疗崩漏经验[J].云南中医杂志,2013,34(12):14-15

[3]曹双艳.中西医结合治疗闭经临床体会 [J].中国现代药物应用,2011,5(4):160-161

[4]马丽,谢淑武,朱焰,等.子宫肌瘤研究相关进展[J].生殖与避孕,2007,27(10):679-680