大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较

王 琬

(对外经济贸易大学 保险学院, 北京100029)

大病保险筹资机制与保障政策探讨
——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较

王 琬

(对外经济贸易大学 保险学院, 北京100029)

大病保险是解决我国城乡居民“因病致贫、因病返贫”的一项重要措施,但该政策在试点过程中却出现了较大的地区差异,学界对政策的公平性和可持续性也存在一定争议。文章通过对我国25个省市大病保险筹资政策与保障政策的梳理与比较,重点探讨了大病保险的政策目标、筹资标准、资金来源、保障对象、支付范围以及补偿水平等问题。要解决好大病保险筹资问题，应明确大病保险在我国重特大疾病保障体系中的定位,建立筹资水平与保障范围相适应的大病保险机制,逐步完善大病保险与医疗救助、补充保险、商业保险的衔接政策,通过多渠道、社会化筹资方式化解大病风险。

大病保险； 筹资方式； 保险机制； 保障政策

一、引言

城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排。①2012年8月,国务院六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》),对大病保险的筹资机制与保障政策做出了原则性规定,指出大病保险“所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不额外增加居民负担”,为了避免城乡居民发生灾难性医疗支出,要保证“实际报销比例不低于50%”。截至2014年2月,据不完全统计,全国已有25个省市公布了省级大病保险实施方案。②这些方案细化了大病保险的筹资、保障、经办以及监管政策,但在筹资水平和补偿水平方面,却存在着较大差异,在一定程度上影响到了大病保险政策的实施效果。

大病保险作为我国医疗保障领域的重大创新,也受到了学界关注。多数学者认同,大病保险是基本医疗保险的延伸与拓展,具有准公共产品特征。③但对于其政策目标却存在着较大争议,一种观点认为,大病保险是一项独立的制度,需要建立独立长效的筹资渠道；④另一种观点则认为,大病保险在性质上不是独立险种,随着基本医疗保障水平提高,应逐步整合到现有基本医保制度之中。⑤学者们对于大病保险的筹资模式与补偿模式也没有形成共识,分歧主要体现在筹资水平、资金来源、支付标准、保障范围以及补偿水平等方面,而这些问题将直接影响到大病保险的公平性和可持续性。⑥随着大病保险在我国的全面推进,迫切需要从理论上明确大病保险的政策目标,并确立与之相对应的筹资机制与保障机制,这也是当前构建我国重特大疾病保障体系所需要解决的重要问题。

二、各地大病保险筹资政策与保障政策的比较分析

(一)各地区大病保险筹资政策的比较分析

1.各地区大病保险筹资标准比较

科学厘定保费对于实现大病保险稳定运营十分重要。《指导意见》指出,“各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。”但各地由于经济状况、发展水平不同,筹资标准体现出较大差异。

表1 各地区大病保险筹资标准比较

资料来源：根据北京、河北、广东等25省(市、区)城乡居民大病保险试点实施方案整理。

按照筹资对象来看,上述方案可分为两类：一类是城乡居民统一标准,以湖北、广西等省为代表,为了实现城乡兼顾(除青海外),各省所规定的筹资标准都相对偏低。另一类则是城乡居民区别对待,例如辽宁、安徽、吉林三省将城乡居民区别对待,农村标准略有降低。

按照筹资金额固定与否,各地方案也可以分为两类：一类是固定标准,确定具体金额。如表1所示,青海、吉林筹资水平较高,达到人均50元以上,最低为山东新农合的筹资标准15元。总体来看,大多数地区的筹资水平都达到了15元以上。另一类则采用浮动标准,与基本医保挂钩,即按照当年城乡居民医保筹资标准的5%左右确定大病保险筹资标准。此种标准与作为资金来源的基本医保基金紧密相关。以北京为例,2014年其城乡居民基本医保筹资标准将调整到1000元以上,意味着大病保险人均筹资水平可以达到50元以上；但若以2013年新农合全国人均筹资水平340元为基数,则人均筹资水平只有17元。

2.各地区大病保险资金来源比较

根据《指导意见》,大病保险资金主要“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。”

各地资金来源政策与《指导意见》基本一致,只是在表达上略有差异。例如,湖北省规定“各市根据确定的年度筹资标准,从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定额度,按规定拨付给商业保险机构,作为大病保险资金。”吉林省除规定资金来源于基金结余或筹资时新增资金外,还明确了2013年大病保险资金先从当年新增的城镇居民和农村居民补助资金中人均分别提取40元,再从结余中城镇居民人均提取20元、农村居民人均提取10元。部分省份则提出了一些拓展资金来源的办法,例如山西省提出“城乡居民大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助”,将社会捐助纳入其中,扩大了资金来源。

3.各地区大病保险统筹层次比较

《指导意见》提出,“开展大病保险可以市级统筹,也可以探索全省统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。”

表2 各地区大病保险统筹层次比较

资料来源：同表1。

如表2所示,大部分省市采取市级统筹的方式,先达到小范围统一,在总结经验的基础上稳妥推进,适时实现全省的统一政策。例如,宁夏2013年由石嘴山市、固原市按照市级统筹模式先行开展大病保险试点工作；2014年在此基础上在全区推开；并提出力争到“十二五”末实现自治区级统筹。广东也指出,“我省大病保险试点工作分三步实施：在2012年完善并推广‘湛江模式’；在汕头、肇庆、清远、云浮市开展试点的基础上,2013年全省推广至50%以上的地级以上市正式实施；2015年全省全面实施大病保险。”

青海、西藏、甘肃、吉林四地则率先实行省级统筹,统一政策,统一组织实施。这四个省人口密度较低,辖区内城乡差异相对较小,便于实现大范围统筹,扩大保险对象来源,分散区域性疾病,提高抗风险能力和实现全省的政策公平。

(二)各地区大病保险保障政策的比较分析

1.各地区大病保险保障对象比较

《指导意见》指出,大病保险的保障对象为城镇居民医保及新农合的参保人员。在这一点上,全国各省政策与《指导意见》基本符合,少数省份则稍有差异。

表3 各地区大病保险保障对象比较

资料来源：同表1。

如表3所示,湖南、吉林等少数省份扩大了保障对象,将城镇职工参保人员纳入保障范围。另外部分省份只针对部分对象出台了具体政策,如山东率先出台了面向新农合参保人员的大病保险政策。但从山东最新的惠民政策中可以看到,未来城镇居民也将纳入到该省大病保障体系当中。随着城镇化进程的不断推进,城乡二元结构正在逐步消除,在此背景下,推行城乡医疗保障一体化是经济社会发展的客观要求,也是未来医药体制改革的重点。

2.各地区大病保险保障范围比较

《指导意见》对于大病保险的支付标准提出了两种方案：一是以医疗费用作为确定大病保险保障范围的标准,二是以疾病病种作为开展大病保险的依据。从各省实施方案来看,大多数省市采用了第一种方案,即“参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障”。只有少部分地区采取“从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险”。例如,四川省规定了初期试点20种病种,以后逐步增加病种数；山东省先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担,且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围。

大病保险的支付范围也在有关“高额医疗费用”和“合规医疗费用”的规定中出现分化。《指导意见》规定,“高额医疗费用可以以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准”。“合规医疗费用”则是指实际发生的、合理的医疗费用。一些省市,例如青海将器官移植、美容等六项纳入大病保险资金不予补偿的范围,福建则提出大病保险的合规医疗费用至少应涵盖现行城镇居民基本医保和新农合的保障范围。

这些规定也影响到了起付线和封顶线的设定。各省对于大病保险的起付线标准规定略有差异,部分省份在《指导意见》基础上制订了具体金额。如表4,最低起付线为甘肃、青海两省的5000元,起付线超过1万元的地区则有山西、广西、安徽等。较低的起付线能达到更广的保障范围,过高的起付线则会降低受益人群覆盖面。例如,甘肃的筹资标准低,起付线也低,这样的“双低标准”能较大限度地减轻城乡居民的大病负担；对比起来,安徽在类似筹资标准下,新农合起付线达到了1万至2万元,这种情况可能难以解决大部分患病群众的困难,只能对少数医疗费用负担较大的患者有所帮助。少数地区还设定了报销上限,即封顶线。例如,山东规定,报销不高于20万元；福建规定,各地可根据实际情况确定最高支付限额,原则上不低于20万元；山西的最高支付限额为40万元。大多数省份则没有规定报销上限。

表4 各地区大病保险起付线比较

资料来源：同表1。

3.各地区大病保险保障水平比较

《指导意见》指出,大病保险体系要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,确保实际支付比例不低于50%。按照大病发生的医疗费用,高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。

大多数省市都规定了符合本地区具体情况的支付水平,明确了相关报销比例。如表5所示,甘肃、吉林、山西、安徽、北京五地目前已经明确规定了具体的分段报销比例标准,使得政策更有可操作性。其它各省市也按照《指导意见》做出了原则性规定,即确保实际支付比例不低于50%。

表5 各地大病保险支付比例比较

资料来源：同表1。

《指导意见》还要求各地做好基本医保、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接。医疗保险与医疗救助相结合发挥作用的重要性,在贵州、青海、福建、浙江等省方案中均得到了体现。例如贵州规定,大病保险采取“基本医保+大病保险+医疗救助”方式,力争使城乡居民医疗费用实际支付比例达到75%以上,城乡医疗救助对象实际支付比例达到90%以上。青海规定,按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”方式,使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%；民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%。福建提出,要提高特定病种和困难群体保障水平；在基本医保、大病保险和医疗救助基础上,还要发挥红十字会的作用,原则上每人每年救助1次,封顶为20万元。

三、我国大病保险筹资政策与保障政策的主要争议

(一)我国大病保险筹资政策中的主要争议

1.筹资标准：定额筹资还是比例筹资？

各地实施方案对于大病保险筹资标准的确定方式存在着较大差异,即采用定额筹资还是比例筹资。比例筹资有利于统一城乡居民大病保险筹资标准,能够随着基本医保基金的变动适时调整；缺点也正在于与基本医保关系密切,难以形成独立的筹资机制。与比例筹资相比,定额筹资所形成的资金来源相对稳定；但在城乡居民基本医保发展水平相差较大的地区,一般需要针对城乡居民分别确定筹资金额,不利于城乡医保统筹发展。

虽然大病保险的筹资标准不一致,但筹资水平偏低的现象在大多数地区却普遍存在。根据国务院医改办2011年对全国1亿人口样本数据的测算预测,全国大病平均发生率是0.3%,按照50%的实际报销比例,大病保险的平均筹资水平应在45元左右。⑨对比各地实施方案,除了北京、青海、吉林少数省市,大多数地区大病保险筹资水平都低于既定政策目标。

2.筹资来源：基金结余还是独立筹资？

大病保险的资金来源将决定大病保险的属性。在以基本医保基金结余或新增缴费为主要来源的筹资模式下,大病保险资金实质属于基本医保基金,这决定了大病保险仍然是基本医保的组成部分。未来,大病保险是继续坚持以基本医保资金为主体,通过财政补贴、慈善捐助等方式扩展筹资渠道；还是建立以财政专项补贴和个人缴费为基础的独立筹资机制,将在很大程度上决定大病保险的发展方向。即如果以基本医保基金为主要资金来源,大病保险仍将定位为基本医保的延伸；如果建立独立的筹资机制,则将形成独立的大病保险制度。

3.统筹层次：城乡统筹还是分离运作？

尽管我国大多数地区都顺应统筹城乡医疗保障发展的政策方向,统一制定了城乡居民大病保险政策。但个别省市囿于城镇居民医疗保险和新农合制度分立,仍然出现了城乡分割的大病保险政策,由人社部门和卫生部门分别负责当地城镇、农村居民大病保险工作,这在某种程度上是与我国城乡医保统筹发展的大趋势相背离的。

(二)我国大病保险保障政策中的主要争议

1.保障对象：城乡居民还是全体国民？

2.支付标准：按费用补偿还是按病种支付？

支付标准对于调节医疗服务供需双方行为、优化资源配置、控制医疗费用上涨具有重要作用。《指导意见》提出了按医疗费用或按疾病病种两种不同的支付标准。保监会也根据《指导意见》推出了两款大病保险示范产品,其中,A款产品主要针对高额医疗费用进行补偿,B款产品则限定为对特定疾病进行赔付。两种支付标准各有利弊：按医疗费用支付在操作上更简便,保障面大,能及时解决参保人的大额医疗费用负担,符合大病保险政策初衷,缺点是受惠面大,将降低平均保障水平,也会带来较大的支付压力；按病种支付则更有针对性,并可以在一定程度上避免就医诊疗中的道德风险,但受益人群较少,大病病种的界定程序也较为复杂。

3.补偿范围：是否设置封顶线？

四、建立筹资与保障相适应的大病保险机制

十八届三中全会提出,要建立更加公平、可持续的社会保障制度,加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。大病保险以解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题为出发点,正是促进社会公平正义的重要举措。如何实现大病保险的公平性和可持续性,应成为有关部门在进行其筹资政策与保障政策设计时考虑的关键因素。

(一)明确大病保险在重特大疾病保障体系中的定位

化解重特大疾病经济风险,需要发挥多层次医疗保障体系的整体功能。《指导意见》所提出的大病保险,主要是指城乡居民大病保险。从实际运作来看,由于大病保险尚不具备独立筹资机制,只能被界定为“基本医疗保障的拓展和延伸”,属于基本医疗保险。除此之外,城乡医疗救助、职工医疗补充保险以及商业健康保险均能在一定程度上对重特大疾病提供经济保障,这三项制度分别具有社会救助、补充保险和商业保险等不同属性,与居民大病保险在资金来源、保障范围、支付标准等各方面有着较大差异。多层次的重特大疾病保障体系,实际上包含着医疗救助、基本保险、补充保险以及商业保险等相互衔接的不同制度。

大病保险作为基本保险,应首先确保其政策的公平性价值取向,即通过这一政策缓解居民高额医疗费用负担,缩小贫富差距。各省市在完善大病保险方案时,有必要考虑到筹资政策与保障政策差异性可能带来的影响。例如,采用按比例筹资、提高统筹层次、扩大覆盖面、按费用支付、提高补偿水平等政策都更有利于实现大病保险的公平性。

大病保险的基本保险属性,也决定了其不可能承担“无限责任”。《指导意见》虽然注意到了大病保险与其他制度衔接的重要性,但对于大病保险在重特大疾病保障体系中的定位仍然较为模糊,即大病保险作为基本医保的延伸,如何能保持既有基本医保政策的延续性,并做好与医疗救助、补充保险以及商业保险的衔接。

在此背景下,有必要基于可持续发展视角,对大病保险在重特大疾病保障体系中的定位和发展方向做出判断。目前,大病保险由医保经办机构和商业保险公司通过保险合同方式对高额医疗费用风险进行转移,实质上是基本医疗保险的再保险。随着我国基本医保对大病医疗费用保障能力的不断提高,医疗救助力度的逐步加大、补充医疗保险的广泛建立以及商业健康保险的兴起,城乡居民大病保险可以逐步融合到现有的基本医疗保险之中。

(二)建立多渠道的重特大疾病保障筹资机制

一是比例筹资与精算定价相结合,科学确定大病保险筹资水平。在城乡居民基本医保筹资水平持续上升的背景下,固定比例的筹资方式更具灵活性,也更容易形成城乡统一的筹资政策。至于大病保险的筹资水平如何确定,实际上涉及了大病保险的定价问题。大病保险的产品费率应以基本医保经验数据为基础,建立精算模型,进行产品定价。当前,我国大病保险采取属地化管理,在确定筹资水平时应考虑到大病发生情况、医疗服务成本和医疗费用上涨情况、医保基金使用情况、居民缴费能力、医疗费用管控情况以及商业保险机构的合理利润等因素。

三是鼓励政府、企业、个人共担风险,建立多渠道、社会化的大病保障筹资机制。现阶段,城乡居民基本医保基金结余或新增筹资可以解决大病保险资金来源问题。但考虑到老龄化背景下基本医保基金的支付压力,有必要积极拓展大病保险筹资渠道,例如,可以增加政府财政补贴、提高个人缴费或是鼓励慈善捐助等。目前的争议是,有没有必要建立独立的大病保险筹资渠道。笔者认为,重特大疾病保障体系由多层次构成,应当充分发挥政府、社会、个人作用,共担风险。大病保险属于基本保险,其资金来源由基本保险负责筹集,不宜建立单独的筹资机制。对于特殊困难群体的高额医疗费用需求、城乡居民合规医疗费用外的高额医疗费用需求及个性化需求,通过政府财政拨款、个人缴费等方式筹集,医疗救助、补充保险以及商业保险上可以为这些需求提供稳定且可持续的资金来源。

(三)建立水平适度的重特大疾病保障补偿机制

一是坚持城乡统筹,逐步扩大覆盖范围。在医保城乡统筹的大背景下,仍然对城乡居民制订不同标准的大病保险政策不足取。大病保险应以全体城乡居民为保障对象,统一筹资补偿政策。在城镇居民医保和新农合尚未并轨的地区,以大病保险统筹为契机,进行政策对接；在已经完成城乡居民医保统筹的地区,进一步完善大病保险政策；在已经率先实现基本医保一体化的地区,逐步提高保障水平,并探索建立覆盖职工和居民的大病补充医疗保险。

二是按费用进行支付,合理确定补偿水平。大病保险的政策目标是避免城乡居民发生家庭灾难性卫生支出,以医疗费用作为大病保险支付标准,更能体现大病保险的公平性,也更具可操作性。在按费用确定保障范围时,需要综合考虑合规医疗费用、起付线、共付比例、封顶线等因素的影响。考虑到大病保险的基本保险属性,建议合规医疗费用限定为基本医保政策规定内的医疗费用。地方政府可根据本地基本医保基金收支情况,适度降低起付线,并在逐步提高基金统筹层次的基础上取消封顶线。

三是逐步完善大病保险与医疗救助、补充保险、商业保险的衔接政策。多层次重特大疾病保障体系包括了医疗救助、大病保险(基本保险)、补充保险和商业保险。大病保险的对象主要是城乡居民,资金来源于基本医保基金,保障范围是政策范围内的高额医疗费用。城乡居民基本医保政策范围外的大额医疗费用支出,可以通过补充保险和商业保险解决。对于家庭困难、本人难以支付的医疗费用,可以通过申请医疗救助解决。

注释

①国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会：《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,发改[2012]2605号,2012年8月24日。

②据保监会统计,截止2014年2月,全国已有北京、河北、广东、山东、青海、安徽、山西、湖北、江苏、辽宁、内蒙古、陕西、浙江、福建、四川、河南、吉林、广西、甘肃、贵州、云南、新疆、宁夏、西藏、江西等25个省(市、区)启动大病保险试点工作。2014年2月,国务院医改办再次就加快推进大病保险工作做出部署,要求全国所有省份于2014年6月底前启动试点工作。

③李文群：《浅议我国大病保险属性、供给及发展策略》,《金融与经济》2012年第11期。

④董曙辉：《关于大病保险筹资与保障范围的思考》,《中国医疗保险》2013年第4期。

⑤金维刚：《重特大疾病保障与大病保险的关系解析》,《中国医疗保险》2013年第8期。

⑥仇雨临、黄国武：《大病保险运行机制研究：基于国内外的经验》,《中州学刊》2014年第1期。

⑦山东由省卫生厅统一组织实施大病保险,目前仅在农村地区推进,虽然实现了全省范围内的政策覆盖,但实际统筹层次是在县一级。2014年,山东省将逐步启动城镇居民大病保险试点工作。

⑧北京城镇居民大病保险实行市级统筹,农村居民大病保险则实行区县统筹。

⑩中华人民共和国审计署：《全国社会保障资金审计结果》,2012年第34号,2012年8月。

责任编辑 王敬尧

Discussion on Financing Mechanism and Reimbursing Policy of

Critical Illness Insurance： Based on the Comparison of Pilot Schemes from 25 Provinces of China

Wang Wan

(School of Insurance and Economics， University of International Business and Economics， Beijing 100029)

Critical Illness Insurance Scheme (CIIS) was an important policy to solve the problem of “poverty caused by illness” for urban and rural residents. However，there were large regional differences in the process of pilot， which affect the equity and sustainability of the policy. This article analyzed the financing and reimbursing policy of CIIS， mainly focused on the issues of contribution，benefit，coverage and financing source. It concluded that the role of CIIS should be clearly defined，with the financing mechanism adapting to the reimbursing level.

Critical Illness Insurance Scheme； financing mechanism； reimbursing policy

2014-01-16

对外经济贸易大学中央高校基本科研业务费专项资金资助(CXTD5-04)