生理学角度探讨高血压综合治疗进展

任淑琴

（山西长治卫生学校基础教研室生理组 山西 长治 046000）

至今对高血压的研究已跨越百余年，从早期“良性高血压”到现今“沉默的杀手”，人们对高血压的认识进一步深入。显然，高血压控制不良会导致心、脑、肾血管病的发病率、死亡率急剧上升。近年来为寻求适宜的高血压治疗策略，各种抗高血压药和大型临床实验不断推出，由于循证医学的支持，高血压药物治疗策略不断更新，以单一控制高血压发展为调整生活方式，控制血压达标，保护靶器宫，减少风险为中心的综合治疗，更加注重高血压的预防，强调关注高血压患者的多重危险因素。

1 调整生活方式

80%心血管疾病（CVD）可通过健康的饮食和生活方式得以预防。改变生活方式可以降低高血压、糖尿病、高血脂症的发病率，推迟或避免药物治疗引起的不良反应。如戒烟本身可以降低死亡率。需要药物治疗的患者，良好的生活方式可提高降压药疗效，多种饮食因素可起到降压的作用，减少热量的摄入，减少饮酒量及全面健康饮食，如减轻体重可减少高血压以及其他心血管病的发病。实验措施包括减少饮食中钠盐和脂肪含量，增加蔬菜、水果及含钾多含钙高的食物，增加保持适当的体力活动。

2 控制血压达标

高血压是导致心血管疾病的重要危险因素，降低血压是高血压治疗的关键，血压降低与心血管风险的降低相关。所有高血压患者因降至＜140／90 mmHg，血压低于140／90 mmHg患者心血管事件发生率，显著降低于血压未控制者。我国的实验表明血压降低至138.1／82.3 mm Hg的患者和血压在141.6／83.9 mm Hg的患者相比，其中风、冠脉事件和心血管病死亡率降低了28%。高危和极高危患者血压应降至＜130／80 mm-Hg，最常见的高危患者包括冠心病、脑卒中等多重危险因素控制不好以及心肾功能不全等。

世界卫生组织高血压防治指南指出，中青年高血压患者血压应达到理想或正常水平（＜120／80 mm Hg或＜130／85 mm Hg），老年人至少正常血压高值（＜140／90 mmHg）。

3 高血压药物治疗的基本策略

3.1 有效降压是药物治疗的基本原则：无论是传统还是新型降压药物，无论单药还是联合治疗，有效降压是各项临床研究多次重复药物治疗的基本原则。对传统降压药物利尿剂和β受体阻滞剂的研究证实，收缩压降低10-20 mm Hg和舒张压降低5-6 mmHg可使脑卒中发生危险减少40%，冠心病减少16%，总死亡率减少20%。今年多个荟萃分析，发现长效钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），能显著减少心血管事件，根据临床试验均从不同角度进一步证实有效降压及降压达标成为制定临床抗高血压药物治疗策略最重要最基本原则，而降低收缩压比降低舒张压对于改善预后更为重要。

3.2 联合用药是降压达标的保证：联合用药就是以两种或两种以上的药物联合应用，有实验表明：单药治疗血压达标率不超过60%，而联合用药可以提高降压达标率的75-90%，有美国学者认为当血压比目标压≥20／10 mm Hg时，初始剂量即采用两种药物联合应用，联合治疗有助于干预各种主要维持机制，中和不同药物的不良反应，将不良反应降低至最小，同时也有较高效价比，经过一系列的循证医学验证，联合治疗已成为血压控制达标的基本策略。

降压药根据其原理，可分为作用于神经-内分泌系统（β受体阻滞剂、ACEI／ARB）和血管平滑肌-钠水系统（钙离子拮抗剂+利尿剂）两大类，两类药物间可联合用药，但β受体阻滞剂+利尿剂可以影响糖耐量，一般不作为推荐组合。

4 保护靶器官是降压治疗的主要目的

高血压作为危险因素很少单独存在，多数合并血脂代谢异常，糖耐量异常，肥胖以及早期或亚临床肾脏或心脏结构或功能异常。在具有多种危险因素的患者中，合并高血压的患者比没有高血压的患者更易于出现心脏不良事件。因此，高血压的治疗不仅仅是有效降压，还包括危险因子的治疗及靶器官保护。降低血压保护靶器官的根本治疗，降压药物是否有降压以外的靶器官保护作用呢？许多来自替代重点（如脑卒中、左心室肥厚、尿微量蛋白及新发糖尿病等）的研究，为不同高危人群选择降压药物提供了依据。比如：

4.1 预防脑卒中，钙离子拮抗剂（CCB）在预防脑卒中最为突出，大型临床试验及荟萃分析CCB可以通过提高降压达标率和控制率降低卒中发生，且能改善认知功能和减少老年性痴呆，以及抗动脉硬化斑块发生。预防脑卒中的优势可能来自于降压以外的作用，但目前缺乏更多的证据。

4.2 逆转左室肥厚：左心室肥厚是高血压患者常见的靶器官损害，与恶性心律失常，心力衰竭等不良事件密切相关，循证医学证据支持血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体II阻断剂（ARB）逆转左心室肥厚的作用，研究显示ARB组患者比β受体阻滞剂左室肥厚改善明显，进一步分析发现，药物治疗逆转左室肥厚与心血管事件的降低密切相关，是独立收缩压降低的预测因素。

4.3 冠心病：ACEI在心肌梗塞后患者中治疗地位已被广泛接受，研究证明，在冠心病和动脉粥样硬化高危患者中，应用雷米普利，可显著降低心血管事件的联合终点。心血管死亡，心肌梗塞和脑卒中危险，ARB类药物对冠心病的治疗作用与ACEI类具有同等功效。ARB类药物缬沙坦和氯沙坦具有减少心肌梗塞后死亡率的有效性，安全性和良好的耐受性。

总之高血压患者中有80-90%合并血压升高以外的心血管危险因素，临床上要注重心血管危险分层，比如糖脂代谢异常，心血管疾病的危险明显增加另外多种危险因素的作用，增加心血管事件的发生和死亡率，所以对合并发生多种心血管危险因素的高血压患者，仅仅降低血压是不够的，必须加强对其他危险因素包括（血糖、血脂）的控制，强调高血压前期就应该进行非药物多种危险因素干预，以减少高血压的发病率以及高血压引起靶器官损害。