多发伤复合伤32例救治体会

孙多振 梁玉庆

（内蒙古阿拉善盟中心医院急诊科 内蒙古 阿拉善盟 750306）

我院自2009年10月～2013年10月5年间共收治32例多发伤复合伤患者进行分析，认为多发伤复合伤患者因伤情复杂急重，合并有多部位伤或夹杂有烧伤烫伤等复合伤，要提高抢救成功率，应建立一个具有丰富急救经验、组织协调能力强、以外科医师为主的急救小组，对就诊的伤员迅速做出诊断，集中力量现场抢救致命伤，密切观察和有效处理多发伤复合伤。抢救过程应急而不乱，临床和辅助科室医、护、工有效分工合作，优先抢救“急、危、重”伤员。现 将急救体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组男23例，女9例；年龄20～65岁。伤情分布：2个受伤部位27例，3个以上受伤部位17例；颅脑伤为主21例，胸伤为主13例，腹伤为主25例，四肢、骨盆、脊柱伤30例，合并烧伤烫伤1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 早期救治：接诊后应首先了解外伤史（时间、部位、伤后表现和初步处理，有无饮酒及使用药物史、关系到有无酒后驾车等违反交通法规等情况），查看呼吸、瞳孔及伤部情况，了解血压、脉搏及胸腹腔情况，确保呼吸道的通畅，清除呼吸道异物，必要时行气管插管或气管切开，予中流量吸氧，迅速建立有效的静脉通道，晶体液扩容抗休克并做交叉配血，尽快补充血红细胞悬液、血浆等胶体液，留置尿管观察尿量、颜色监测生命体征及对治疗的反应。同时对四肢的开放性骨折予止血、包扎、简单固定，以利于搬运［1，2］。

1.2.2 生命体征平稳后的系统治疗：（1）抗休克治疗：实质上还属于早期救治。严重创伤性休克，补充血容量是成功的关键，因此可在半小时内输入2000m1液体，包括晶体液和胶体液，为防止发生间质水肿，可输入血、血浆和白蛋白，而在有活跃出血情况下，延迟液体复苏优于即时液体复苏，高渗溶液使用时，注意会增高血压加重出血，在抗休克治疗的同时注意避免补液速度过快可能造成心肺负担过重而致肺水肿心功能不全。（2）各器官系统损伤处理原则：21例颅脑伤中，尽早应用甘露醇、速尿、地塞米松等药物降颅压、减轻脑水肿，有手术指证的硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫伤尽早行手术清除血肿，去骨瓣降颅压治疗，清除血肿，去骨瓣降颅压治疗是治疗的关键［3，4］；13例胸伤中11例单侧血气胸行胸腔闭式引流术，保持呼吸道的通畅，改善呼吸功能，确保有效血气交换是原则［5～7］；25例腹伤中19例脾破裂行脾切除术，6例肝破裂5例手术修补加引流术，1例非手术治疗，腹部实质性脏器的损伤手术原则是切除或修补，在儿童的脾破裂中，尽可能采用非手术方法治疗，因为脾脏在儿童体内是一个重要的免疫器官［8～11］；30例四肢、骨盆、脊柱伤根据有无合并血管、神经或内脏器官损伤分别急诊或近期手术、非手术治疗［9，10，12］。（3）创伤的再审定：在各种严密的监护下，为防止遗漏诊断、伤情的动态观察、还应反复检查伤员的伤情，以便及时诊治，减少并发症，降低死亡率［8］。（4）严重多发伤的营养问题：在创伤后机体发生了内分泌和代谢的改变，呈现高代谢，蛋白分解大于合成，机体呈负氮平衡，无足够的能量、氮源和其它营养物质，来修复创伤，此时的营养支持，实际上是治疗的一部分。我们在对营养支持的要求上兼顾热量、蛋白质、脂肪乳、维生素、电解质等多方因素，收到了较好的效果。（5）严重多发伤的预防感染问题：重症多发伤复合伤特别是开放性或内开放性创伤患者原则上早期大剂量联合应用抗生素预防感染，创口有严重污染者要作创面分泌物培养加药敏，开放性创口还要在24h内肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。（6）并发MODS问题：在治疗的同时注意兼顾各器官功能的复苏和营养，尤其是心肺复苏后患者特别要注意内环境的平衡，防止重要脏器功能的损害，创伤脏器是首要支持的对象，呼吸循环及肾功能是老龄患者易发生紊乱、衰退和衰竭的器官要特别关注。（7）严重多发伤的手术治疗问题：多发伤的病情严重，发病机制错综复杂，病变相互影响，形成恶性循环，如及时手术可阻断恶性循环，使患者摆脱危重状态；若处理不当，手术能加重病情，因此，严格掌握手术适应证甚为重要，及时掌握手术时机，合理安排手术先后顺序，一般按抢救、急诊和择期手术顺序进行，先颅脑、后胸腹、最后四肢脊柱；先无菌、后有菌；有时也可急诊手术与择期手术同时进行［5，15］，其优点为免受再次手术的痛苦，减少术后牵引和卧床的并发症，减轻伤痛，方便术后护理，便于早期功能锻炼，减少医疗费用，缩短住院时间。

2 结果

本组32例中死亡5例（不含院前死亡），其余满意出院。

3 讨论

多发性创伤指在同一交通事故致伤因素（加速撞伤、挤压伤、碾挫伤、减速伤）下，使2个或2个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的或合并休克。

因此，凡具有以下2条或2条以上的均可诊断多发性创伤。（1）颅脑外伤：颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折。（2）颈部损伤：大血管损伤或颈椎损伤。（3）胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、气管、纵隔、横隔和大血管损伤。（4）腹部损伤：腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血、后腹膜血肿。（5）脊柱骨折伴有神经损伤。（6）骨盆骨折伴有休克。（7）上肢长骨干、肩胛骨骨折。（8）下肢长骨干骨折。（9）四肢广泛撕脱伤。（10）泌尿、生殖系损伤：肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂。如合并烧伤和烫伤等因素则称为复合伤。其临床特点是：（1）暴力大，伤情严重；处理复杂，常易顾此失彼；（2）多脏器损伤多见；（3）脊柱骨折、脱位、截瘫多见；（4）颅脑损伤、血气胸、肝脾破裂多见；（5）开放骨折多见；（6）并发症多，致残、死亡率高。（7）涉及多部位、多脏器的多发性创伤，部分合并烧伤等复合伤［14，15］，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。

总结我院多发伤复合伤患者急救治疗的经验有：（1）保证早期到达，早期及时救治，做到警医联动、医护同步；平时即建立一个自上而下的急救网络，是抢救成功的一项重要保证。急诊科在接到急救报警时立即报医务科并在医务科的统一组织协调下组织全院临床科室参加急救，尤其是夜间、节假日人力不足的情况下调动一切可以调动的力量。我院急救医护人员都经过系统的急救训练，既有专科之能，又是通科之才，特别是对如严重休克、严重血气胸等需立即急救且禁止搬动的患者现场实施与院内同等的抢救，对气管插管困难者现场实施气管切开术，保证了高水平救治的实施，实现了将院内急救搬到院前，提高了整体救治水平。（2）将院内急救进一步延伸到院前，特别是对特危重患者实现了医院搬到现场，最大努力维持了病人的基础生命，提高了整体救治率。（3）科学化、规范化、程序化、制度化、高质量的实施院前急救，对出车时的各种数据（如出车时间、患者的体征、急救措施、疗效等）填表汇报、交班、存档，总结有无不足之处，促使急救水平提高，并从法律的角度做好自我完善、自我保护。（4）可以促使医务人员做好早期发现潜在危险情况，早期治疗，防止误诊、漏诊的发生。（5）提高了救护车急救设备的使用率，同时提高了设备投资的回收。（6）提高了急救人员的社会地位，稳定了急救队伍。

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