骨折水疱的研究进展

吴 旭，李 清，杜守超（综述），张世民（审校）

同济大学附属杨浦医院骨科，上海 200090

骨折水疱（fracture blisters）是指由于骨折等严重创伤，导致局部的表皮和真皮间因水肿液积聚而出现的分离和表皮坏死。骨折水疱可单个或多个出现，体积可大可小，水疱液体可以是新鲜的清亮浆液，也可以是陈旧的暗红血液。骨折水疱的出现，类似皮肤的二度烧伤，导致患者皮肤完整性的破坏，可能迫使医生更改最佳和最终的治疗方案、延迟手术时间，亦可能引起伤口感染、延迟愈合，并最终妨碍患者的痊愈过程。

1 骨折水疱的发生率

骨折水疱通常出现在四肢“皮包骨”的部位，如肘部和膝以下的小腿、踝部、足部。这些部位的骨骼与皮肤结合紧密，之间只有很少的皮下软组织充填，其结果一是骨折的暴力能较多的传达到皮肤，二是肿胀的缓冲余地很小[1]。

骨折水疱的发生，与骨折暴力的大小和骨折类型（粉碎程度）有直接关系，骨折暴力越大，局部软组织遭受的膨胀和牵拉越严重，骨折水疱的发生率越高[2]。骨折水疱一般在伤后24～48 h出现，但最早可在伤后6小时出现。1993年Varela等[3]发现在急性骨折入院治疗的患者中，2.9%出现骨折水疱。而累及踝部、胫骨、肘部的损伤（皮包骨部位），比其他部位更易出现水疱，发生率为5.2%。2006年Strauss等[4]报道骨折水疱的发生率在胫骨平台骨折为11.8%、在胫骨干骨折为3.0%、在胫骨远端pilon骨折为10.8%、在踝部骨折为9.8%、在跟骨骨折为21.1%。2011年Uebbing等[5]总结文献资料共1356例四肢骨折，90例发生骨折水疱，占6.6%，以肘部（肱骨远端骨折、肘关节脱位）、膝部（胫骨平台骨折）、踝部（胫骨pilon骨折、踝关节骨折、跟骨骨折）、胫骨干以及桡骨远端骨折为易发部位。

2 骨折水疱的病理

皮肤由表皮层和真皮层组成。皮肤是机体与外环境的分界，其功能包括隔离外界微生物，帮助调节体温和血流、分泌抗体、感受外界刺激等。表皮通过表皮真皮结合体（dermo-epidermal junction）牢固附着在真皮表面，该结合体的组织学成分包括胶原质、原纤维、微纤维束等。

1994年Giordano等切取踝部骨折的水疱皮肤，进行组织学检查，发现骨折水疱均发生在表皮和真皮之间。由于表皮真皮分离，表皮与下方真皮的血供联系断绝，表皮最终发生坏死。水泡液清亮者（clear fluid-filled blister），其深层的真皮上仍有散在分布的表皮细胞，从而使其重新上皮化过程很快（约12天）；而水泡液为血性者（hemorrhagic blister），深层的真皮上没有残留任何表皮细胞，损伤层较深，重新上皮化的时间较长（约16 d）[5]。从未破裂的完整水疱顶部抽取的水泡液是无菌的非炎性漏出液，其液体成份与血清相似，不易凝固，细胞含量少。1993年Varela等[3]对11例破裂的水疱皮肤进行培养，发现局部均有常见的皮肤细菌菌落生长，如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，直至水疱区重新完全上皮化。

3 骨折水疱的发生机制

表皮与真皮的物理性状可能不同，主要表现在弹性和粘弹性方面。1995年Giaodano等[6-7]通过实验研究，对60块踝部皮肤标本，用生物力学测试机进行瞬间轴向牵拉张力实验，以光镜观察皮肤的变化。结果发现，当皮肤瞬间牵拉扩展到原大小的125%和138%时，没有表皮真皮分离；当瞬间牵拉扩展至152%时，表皮真皮分离，但真皮上仍残有部分表皮细胞（与清亮水疱相似）；当瞬间牵拉扩张至167%时，出现完全的表皮真皮分离（与血性水疱相似）；而瞬间牵拉扩张至180%～200%则出现皮肤的断裂（与开放骨折相似）。

目前认为，在四肢闭合性骨折发生水疱的机理可能是：（1）由于软组织受到骨折暴力的膨胀或牵拉，造成局部的表皮真皮分离，在表皮真皮间出现潜在的腔隙；（2）骨折创伤破坏干扰了局部循环，引起创伤性炎症反应，包括动脉灌注增加，静脉和淋巴回流减少，组织水肿，导致细胞间的液体压力增加；（3）蛋白等胶体物质渗出，使组织间液的渗透压升高，渗出增多导致组织液更加积聚，促进组织液压力的升高；（4）渗出的液体，流向因表皮真皮分离而形成的压力较小的腔隙（甚至负压），集聚而形成水疱；（5）水疱一旦形成，局部损伤因素造成的软组织水肿、静脉血液淤积、微血栓形成及淋巴管闭塞等，进一步加重其发展[7，8]。

4 骨折水疱对治疗的影响

骨折水疱虽然不至于影响骨折的最终治疗效果，但可能使医生改变早期的最佳治疗方案、最终治疗方案（如先采用外固定架临时固定）、延迟手术治疗时间，亦可能导致伤口感染、愈合延迟，增加花费和住院时间，从而延迟患者的康复。

破裂的水疱提供了一个极易受到感染的环境。McCann等[8]认为，破裂的水疱具有4个容易感染的特性：合适的湿度、丰富的养料（血清）、缺乏吞噬细胞、细菌缺乏竞争。在这种情况下，即使局部只有100个细菌，也会发生感染。

骨折水疱的产生预示着更深部的软组织受到损伤，同时组织受损范围可能比水疱实际的边界要大。水疱导致术后切口感染的主要原因，是切口直接经过或邻近水疱及其皮下软组织。如果手术切口必须经过骨折水疱，最好等待水疱消退皮肤愈合后再行手术。发生骨折水疱后，其表面上皮的再生时间为4～21 d。

经过血性水疱区做手术切口可能而发生术后并发症的病例。1995年在Giordano等[7]报道的53例骨折水疱中，7例发生软组织并发症，这7例均发生在血性水疱中，其中2例是通过血性水疱区做手术切口。7例中有6例需要二期进行植皮覆盖创面。

5 骨折水疱的预防

四肢“皮包骨”的部位如发生高能量损伤，骨折部位出现水疱的风险很大。如果患者伴有高血压、糖尿病、外周血管疾病、淋巴管阻塞及烟酒嗜好，出现骨折水疱的风险会更大。

预防骨折水疱的发生，受伤后正确的急救处理极为重要。有两个基本的措施：一是患处的制动和固定，防止发生继续损伤的和局部异常活动刺激皮肤；二是抬高患肢，促进回流，防止水肿和血液淤滞。这些简单的措施能帮助血液和淋巴系统恢复正常循环。

患处局部加压预防骨折水疱的效果一直存在争论。局部加压加快了深静脉系统的血液回流。但在解剖上只有浅表血管经过的部位，如踝部和肘部，加压可能会进一步阻碍浅静脉血液回流，甚至影响局部组织的灌注。

有些药物可能对预防骨折水疱有帮助。如抗凝药可以帮助防止水肿及改善循环，低分子肝素可用来防止微小血栓形成。

对骨折的早期手术治疗，可降低骨折水疱的发生机概率。早期手术可以帮助组织和血管恢复到原来的排列结构。血管的结扎及骨折固定可以降低组织水肿的发生。Varela等[3]研究发现，在24 h内行骨折切开复位内固定术（ORIF）的患者，术后发生骨折水疱的机率为2%，远低于迟延至24小时后行手术的患者（8%）。但临床上许多骨折患者难以做到尽早手术治疗，为了降低局部软组织的整体并发症（如切口皮肤坏死、感染等）发生率，采用局部损伤控制（local damage control）的方法，等待肿胀消退、出现皮肤皱折后，再进行手术，是安全的治疗策略。

6 骨折水疱的治疗

临床对骨折水疱的处理有许多方法，目前并未达成治疗共识[8-10]，可采用：（1）消毒后用注射器抽液，（2）去顶后加用抗生素药膏或抗菌凝胶，（3）去顶加外敷凡士林纱布防止粘连，（4）不做处理，等待自行消退。

Varela等[3]和Giordan等[8]均认为，由于水疱顶部的上皮提供了一层生物膜作为保护层，故人为的破坏水疱是不可取的。如果水疱是完整的，最好的治疗就是在消毒后，在外面加上一层干燥的敷料来保护和支撑水疱。

对于破裂的水疱，在其上面覆盖一层凝胶类物质以保持其湿度是很有益处的（湿润疗法）。局部涂撒抗生素杀菌以及使用碘酒、双氧水、酒精消毒也是有益的。不少研究认为，对破裂的水疱局部应用抗生素或磺胺类药膏，能抑制皮肤细菌的繁殖，促进上皮化过程，加快伤口愈合。

2006年Strauss等[4]报道在4年间收治的665例下肢骨折中，47例发生骨折水疱（7.2%）。其中28例水疱为单发，19例水疱为多发、多发者平均每例有3个（2～8）水疱；20例（43%）水泡液为清亮，22例（47%）为血性，5例（10%）两者兼有。跟骨骨折的水疱大部分为血性（73%）。水疱平均大小9.7 cm2（1～60cm2）。所有水疱均在碘酊消毒后，用剪刀予以去顶，外涂抗生素软膏（磺胺嘧啶银）后用干燥敷料包扎，抬高患肢消肿。结果发现，水疱平均延迟外科手术7.7d，其中踝部骨折平均延迟6天，跟骨骨折平均延迟12 d，胫骨平台骨折平均延迟11天。6例（13.3%）患者出现软组织并发症，其中3例为小面积的皮肤破溃经换药自愈，1例为浅表感染经静脉抗生素治愈，2例为水疱区的深部感染和皮肤全层坏死，均需再次手术处理，这2例均是合并有糖尿病的患者。在血性水疱的22例患者中，6例在水疱区出现明显的皮肤疤痕而影响美观。

7 小结

骨折水疱发生四肢“皮包骨”的部位，是表皮层和真皮层的积液和分离，类似二度烧伤。骨折水疱的发生往往代表了严重的骨折和软组织损伤。骨折水疱液是无菌的漏出液，有清亮和血性二种，其中血性液者损伤更严重。骨折水疱的出现使骨折的治疗复杂化，可能迫使医生更改最佳的治疗方案、延迟手术时间，亦可能引起伤口感染、延迟愈合等并发症，并最终妨碍患者的痊愈过程。加强对血性骨折水疱的研究和处理，是预防并发症的关键。

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