32例住院及门诊原发性甲状腺功能亢进症患者的误诊分析

刘虹兵，王民登

（右江民族医学院附属医院内分泌科，广西 百色 533000 E－mail：15807860202＠126.com）

原发性甲状腺功能亢进症 （甲亢）是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1］。按病因分有十多种类型，主要见于格雷夫氏病 （Grave’s disease），此型约占甲亢的90%［2］。西方国家报告本病的患病率为1.1%～1.6%，我国学者报道是1.2%，女性显著高发 （女∶男＝4～6∶1），高发年龄为20～50岁［1］。本病临床表现多样，缺乏特异性，且在病情发展的过程中可能以某一系统的症状为突出表现，如甲亢性心脏病、甲亢性肝功能损害、甲亢周期性麻痹等，极易误诊误治，而且个别病例误诊时间较长。有资料表明，误诊率达50.3%［3］。现结合本院住院及门诊2008～2013年治疗并误诊的32例原发性甲亢的临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

回顾性分析我科诊治前曾误诊的32例甲亢患者，门诊12例，住院20例，男10例，女22例，年龄26～70岁，平均年龄51岁。所有病例排除其他系统疾病及精神病史患者，排除既往甲状腺疾病史。甲亢诊断：所有病例均经放射性131I和甲状腺功能检查 （FT3或FT4升高，TSH 下降）符合甲亢诊断标准，且经抗甲状腺药物治疗症状缓解。

2 结果

病房误诊：冠心病并心房颤动8例，心肌炎2例，肠易激或慢性结肠炎3例，病毒性肝炎2例，周期性麻痹及多发性肌炎5例。门诊误诊：更年期综合征2例，神经官能症1例，精神分裂症1例，糖尿病6例，眼科疾病2例。误诊时间1个月到数年不等，其中1例误诊为肠易激的患者时间长达近3年。上述病人经我科予以丙基硫氧嘧啶或他巴唑正规治疗，1周～3个月上述症状明显改善，甲状腺功能接近正常。

3 讨论

甲亢患者临床表现多种多样，涉及多个系统，病情轻的甲亢病人可以没有任何症状。上述病人绝大多数不是以怕热多汗、多食易饥、颈前增粗等典型的甲亢的表现为就诊原因，而以某一系统的症状为主。下面列举本组误诊疾病及分析造成误诊的原因。

3.1 心血管病变 患者增多的甲状腺激素直接作用于心肌，促进肌球蛋白合成，增强心肌中钠－钾－ATP 酶、肌球中的ATP酶活性，使心肌肥厚，且过多的甲状腺激素与儿茶酚胺协同，加强了儿茶酚胺对心血管的刺激，故长期过量的甲状腺激素可造成心血管病变，严重者可致心力衰竭［4］。甲亢性心脏病临床表现酷似冠心病，且与冠心病发病年龄相当，极易误诊［5］。甲亢性心脏病和冠心病等其他心脏疾病均可有心电图S－T 段压低，胸片显示心脏增大，超声提示心脏扩大等，也容易使临床医生多考虑老年常见病和多发病而导致误诊发生［6］。本组8 例甲亢性心脏病临床表现有心悸、心动过速、心房颤动，心脏扩大等酷似冠心病，且与冠心病发病年龄相当，导致误诊。2例有上呼吸道感染史，均为年轻人，误诊为常见的心肌炎。此类患者抗甲状腺药物治疗后，心脏病变能好转或消失。而本组2例年轻患者被误诊为心脏疾病后，几经治疗症状仍无明显缓解，因其心理压力增加，出现抑郁症表现，增加治疗难度，长时间误诊也对医患关系起到负面影响。

3.2 肠易激综合征及慢性结肠炎 甲亢时肠道动力增高，转运时间缩短，肠蠕动增快，而且还存在消化吸收不良以及分泌异常的因素，自主神经、肠神经系统失调，其他内分泌器官与甲状腺相互影响，以及胃肠肽类激素在甲亢时的异常变化，均可影响胃肠的动力和分泌吸收［7］，使排便次数增多，大便呈水样或稀糊状，本组3 例患者均以腹泻为主要症状，无其他消化系统症状，X 线胃肠钡剂造影及胃镜、结肠镜检查均未见器质性病变，误诊为慢性结肠炎、肠易激综合征等。本组1例误诊为肠易激综合征患者，反复按肠易激综合征方案治疗迁延3年不愈，造成医疗花费增多，加重患者负担。

3.3 病毒性肝炎 肝细胞是甲状腺激素的代谢场所，生理状态下其直接与肝细胞受体结合，不造成肝损害。甲亢时机体处于高代谢状态，肝细胞氧耗增加，但肝脏血流量并未相应增加，造成肝细胞相对缺氧［8］，故甲亢引起的肝功能损害临床较常见。同时，甲亢患者营养不良和免疫功能异常与肝损害也有一定关联。本组2 例患者因既往病毒性肝炎史，出现不同程度消化系统症状体征及肝功能异常而误诊为病毒性肝炎，行保肝治疗肝功能始终不能恢复正常，后查甲状腺功能提示T3、T4明显升高，确诊为甲亢。

3.4 周期性麻痹或多发性肌炎 甲状腺激素可促进Na－K泵活性，使大量K 离子转入细胞内，出现对称性软瘫，表现与低钾型周期性麻痹相似；大量甲状腺激素促进肌肉蛋白质分解消耗，使线粒体内氧化过程加速，高能磷酸键匮乏，引起肌力、肌张力下降并发生肌萎缩；还有交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加等，均可致双下肢无力［9］。因这两种疾病并不一定总是和甲亢同时发生，它们可以在甲亢先后出现，所以本组5例患者被误诊为低钾周期性麻痹或单纯肌肉病变，直到甲亢症状典型后才确诊。

3.5 更年期综合征、神经官能症和精神分裂症 甲亢时由于甲状腺激素分泌过多，使神经兴奋性增加，绝大部分患者在早期表现为情绪激动、失眠、敏感、头晕、乏力等神经衰弱综合征。另外，甲状腺素可使细胞对儿茶酚胺的敏感性增高、腺苷酸环化酶活性增加及ATP 产生减少，影响了脑功能。甲状腺激素分泌过多，导致代谢增高，交感神经活性增加，可使脑血流动力学发生改变，脑电图异常，出现精神症状。更年期女性由于体内雌激素不稳定，导致机体的内分泌失调和代谢紊乱，可出现精神紧张、头晕失眠、月经紊乱等症状，甲亢症状因与其有相似表现，临床易将此类女性患者误诊为更年期综合征或神经官能症。本组1例患者因有幻觉、妄想、终日不思饮食症状误诊为精神分裂症，按精神分裂症治疗长达半年，后依据甲状腺功能检查方明确诊断。

3.6 糖尿病 甲亢时，甲状腺激素分泌过多，使肝糖原分解加强，并促进肠道对葡萄糖的吸收；胰岛素降解加速，机体对胰岛素的敏感性降低，导致对胰岛素的需要量相对增加；胰岛素还可以激活肾上腺β受体，增强儿茶酚胺的敏感性，从而抑制胰岛素的分泌，导致血糖升高［10］。甲亢与糖尿病的临床表现均有口干、多饮、消瘦等相似之处，但两病尚有其各自相应症状，若患者以上述症状为主诉时，则较易造成误诊。本组6例患者血糖升高，常规降糖药物治疗效果欠佳，后检查甲功提示甲亢，予以抗甲状腺药物治疗后，血糖恢复正常。

3.7 眼科疾病 由于甲亢突眼患者眼球后结缔组织和眼外肌中成纤维细胞 （RF）活性增强，产生大量亲水性大分子物质糖胺聚糖 （GAG）。GAG 吸收水分造成眼外肌水肿，体积增加，从而使眼后压力增高，由于眼眶的限制导致眼球前凸；同时，眼病性免疫球蛋白OIG 不断作用于眼球后组织自身抗原，而导致球后组织中的脂肪浸润，眼肌水肿增大，纤维组织增宽，黏多糖沉积与透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润，致突眼形成。本组患者在突眼发生数月或数年后才出现甲亢表现，甚至有突眼形成出现时，T3、T4 仍处于正常状态，故易延误治疗时间。

综上所述，本案甲亢患者首诊科室常见于：①心内科；②神经内科；③消化内科；④妇产科；⑤眼科；甚至精神科。可见甲亢的损害可波及多系统，临床表现复杂多样，对其特殊临床表现认识不足是误诊的重要原因。而且本案中门诊和病房病例各有特点，收入病房的患者以慢性疾病较多，主要症状为心脏表现或消化系统表现。而门诊误诊病例较前增多，其中有目前甲亢发病率增高原因，更重要的原因是综合医院分科过细，门诊分诊、非专科医生内分泌代谢常见疾病知识培训不足，患者对甲状腺疾病了解匮乏，以致不少病例误诊时间较长，患者教育有待加强。因此，对于大型综合性医院，尽可能减少或避免相关误诊，建议采取如下措施：①应加强对临床各专业医师和分诊、导医护士甲状腺疾病知识的培训；②加强甲状腺疾病患者教育；③首诊医师应进行仔细询问病史和体格检查，及时发现患者的潜伏症状、体征以准确诊断；正确分析患者的各项化验结果，全面考虑病情；若发现不典型甲亢临床表现如低钾性周期性瘫痪反复发作，情感性精神症状伴怕热、多汗、消瘦，消化系统无器质性病变的慢性腹泻及不明原因的肝损害患者，尤其是老年患者出现不明原因的阵发性或持续性、心室率快而洋地黄制剂无效者，则必须进行甲状腺功能检查；④临床诊断首先应考虑常见病，但要全面鉴别，尽量完善辅助检查，必要时可多次重复测定甲状腺功能；⑤本病近年来发病优势不明显，男性也需完善检查。同时该病无年龄差别，任何年龄均可发病，应提高临床警惕性。总之，早期诊断甲亢可减少心血管、消化道、抑郁症等严重并发症，改善患者临床症状，提高生活质量。临床医生应重视甲状腺疾病知识学习，尽可能减少甲亢误诊。

［1］ 陈灏珠，陆再英，钟南山.内科学 ［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：685－692.

［2］ 薛广波，李云先，居喜娟，等.现代疾病预防学 ［M］.北京：人民军医出版社，1996：888－891.

［3］ 顾裕民，刘林森.甲状腺功能亢进症的首发症状与误诊 ［J］.临床荟萃，2010 （4）：213－214.

［4］ 何一飞.原发性甲状腺功能亢进症44例误诊原因分析［J］.临床误诊误治，2011 （6）：42.

［5］ 骆志鹏.老年甲状腺功能亢进症25 例临床特点分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2009，17 （1）：51－52.

［6］ 陈志媛，王越，程燕.老年型甲亢性心脏病误诊25例分析 ［J］.中国误诊学杂志，2008，8 （21）：51－56.

［7］ 李懿.甲状腺功能亢进症腹泻的机理 ［J］.华西医学，2003 （3）：447.

［8］ 宋勇峰，赵家军.内分泌代谢与肝脏疾病之间的相互关系 ［J］.中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志，2010，26 （11）：1009－1010.

［9］ 陈世清，朱大菊，李雪锋.甲状腺功能亢进伴周期性麻痹32例分析 ［J］.郧阳医学院学报，2008，19 （4）：227－228.

［10］ 朱禧星.现代糖尿病学 ［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：85.