经鼻盲探气管内插管常见困难及处理

卜林明，王文红，唐雪芳，李 化，宋端怡，苏玉池

（昆明医科大学第四附属医院 云南省第二人民医院 麻醉科，云南 昆明 650011）

自1930年Magill发明经鼻盲探气管插管（Blind nasotracheal intubtaion,BNTI）以来，由于BNTI技术对设备依赖性小，现已在临床广泛应用，特别是在经济欠发达地区医院，BNTI是处理张口受限患者、颈短、颈椎损伤等患者气管插管的重要手段。由于系盲探操作，临床应用中常发生插管困难或失败，现将作者遇见的困难及解决办法，介绍如下。

资料和方法 一、临床资料 2008年1月-2014年6月，收集我院临床各科行经鼻盲探气管插管手术患者，纳入标准：⑴病变位于面部、舌、咽、下颌等部位手术患者；⑵各种疾病至张口受限、颈椎强直、骨折、脱位等患者；⑶过度肥胖、颈短、鼾症、先天性下颌短小等患者；⑷术后需较长时间留置气管导管行呼吸支持的手术患者；⑸口咽部手术后出血需再次手术止血患者，如腭裂修复术后、扁桃体摘除术后出血；⑹消化道梗阻或饱胃患者。除外标准：⑴严重鼻衄、鼻腔狭窄；⑵颅底骨折；⑶咽、喉部肿瘤较大或喉水肿、出血严重及咽后壁脓肿者；⑷支气管哮喘。

二、方法 经鼻盲探气管插管方法用5ml注射器抽取15mg麻黄碱加入2%利多卡因5ml中混合，先将棉棒充分浸湿后，插入气流通畅一侧鼻孔，逐步将棉棒由浅入深插入同时用混合液行鼻粘膜表面麻醉，并使鼻粘膜收缩。

根据患者性别和鼻孔大小选择合适内径的气管导管（成年男性ID5.5～6.5，成年女性ID5.0～6.0），用20ml注射器抽取10ml空气将气管导管套囊适当充气，用眼膏或液体石蜡将气管导管前端充分润滑，润滑时注意气管导管前端侧孔不能残留块状眼膏，润滑范围自导管至18cm刻度，抽出气管导管套囊内空气。

将充分润滑的气管导管沿选定鼻孔缓慢插至咽腔，当气管导管进入口咽部以后，用20ml注射器抽取10～15ml空气将气管导管套囊适当充气，边缓慢向前推进导管，边依靠导管内的呼吸气流的强弱或有无来判断导管前端与声门之间的相对位置和距离，气流越强，说明管口越正对声门，位置也越近。反之，气流越小或全无，则越偏离声门。当插管深度达到14～16cm（女性13～15cm，儿童或身高较矮者酌情减小），将长度比气管导管长3～5cm细吸痰管插入气管内。用20ml注射器先抽取2%利多卡因3～5ml，再抽取6～8ml空气，将注射器与吸痰管联接，左手紧紧固定，右手持注射器，并使注射器垂直向下。当患者呼气结束开始吸气时，用力将利多卡因和空气快速推向咽喉内，如患者出现呛咳，说明有药液进入气管，如无呛咳，可向左或向右调整气管导管尖端位置至气流最强，重复前述注药方法2～3次。退出吸痰管，根据呼吸气流的强弱继续推进导管，使导管前端进入声门，当充气的套囊碰到声门时，导管的推进就会遇到阻力，此时，将套囊放气，顺势将气管导管送入气道，即Van Elstraete法[1]。

三、监测指标 观察并记录气管插管前、气管插管期间和气管插管后5min患者心率、血氧饱和度和平均动脉压，记录完成气管插管时间。如插管过程中气管导管不能通过鼻孔或鼻咽部，需更换气管导管或采取其他措施的，或插管时间超过30min，则定义为插管困难。

结 果 纳入本研究的患者共计627例，男384例，女243例，年龄6～82岁，平均年龄36.4±27.8岁。患者病种分类：⑴颌面部外伤、肿瘤、张口受限患者202例，占32.22%；⑵颈椎强直、骨折、脱位等患者175例，占27.91%；⑶过度肥胖、颈矩、鼾症、先天性短小下颌147例，占23.44%；⑷术后需较长时间留置气管导管行呼吸支持的手术患者69例，占11.0%；⑸口咽部手术后出血需再次手术止血患者13例，占2.07%；⑹消化道梗阻或饱胃患者11例，占1.75%。

完成气管插管时限：10min内顺利完成插管125例，占19.94%；11～20min内完成插管318例，占50.72%；21～30min完成的较困难插管152例，占24.24%；30min以上完成困难气管插管32例，占5.10%（其中2例改用纤维插管镜引导插管成功）。

经鼻盲探气管插管中出现的困难：⑴通过前鼻孔困难12例，占1.91%；⑵通过后鼻孔或鼻咽部困难21例，占3.35%；⑶插管时间超过30min的32例，占5.1%。

讨 论 BNTI虽然较口腔明视插管少，但对于张口受限、颈椎强直、骨折、脱位和接受面部、舌及口腔肿瘤手术患者以及术后需经鼻插管呼吸机支持的患者，BNTI仍是常用的方法。BNTI也是美、英等国“创伤前期的生命支持课程(Advanced Trauma Life Support Course)”中对存在可疑或确定的颈髓损伤时维持气道的首选[2]。在无纤维插管镜的广大基层医院，其临床使用价值更加重大。但盲探插管中常常发生困难，特别是初学者，赁借经口插管的经验，所选气管导管往往过粗，不能通过鼻前孔，此时，应立即更换较细的气管导管，本组中12例，绝大多数均发生在研究早期。当通过鼻腔、鼻后孔出现困难时，应将导管退出少许，调整角度，使导管前段轴线与患者面部平面垂直，若仍有困难，可将一细吸痰管（管壁需涂抹眼膏或液体石蜡）沿气管导管导入，再左右旋转同时将导管送入，这一方法，同样适用于导管通过鼻咽部受阻时（此时亦可将导管作逆时针旋转，使导管前端斜面对向咽后壁滑过）。若仍然不能通过，应退出气管导管，换用稍细的气管导管。当气管导管进入口咽部以后，如何将导管前端抬起，正对声门，是成功的关键。Van Elstraete[1]推荐气管导管套囊充气法，经申中秋[3]、张朝祺等[4]应用于BNTI，证明效果显著。本组病例，亦全部采用该方法。但作者观察到，如果导管前端抬得过高，往往又落在喉前联合上，无法插管。此时，可放出套囊内少量气体，或是适当加高患者靠枕。若导管尖端反复插入犁状窝，可将患者头转向插管同侧或对侧。若当导管尖端接近声门口时，患者频繁呛咳、吞咽，应及时、反复追加咽喉部表面麻醉，亦可换用2%利多卡因或1%丁卡因与1%新福林混合液，必要时还可经环甲膜穿刺注入，直至有效。若患者因紧张、插管不顺利而烦燥，可在保留患者自主呼吸前提下，采用慢诱导技[5]术，分次少量给予镇痛、镇静剂，效果良好。经采取上述措施，绝大多数病例均能顺利完成气管插管。对长时间、反复多次仍不能完成气管插管的，特别是患者已经出现喉头或口咽部水肿、出血等引起呼吸困难，应根据需要，采取正确措施，包括停止操作、改用其他方式完成气管插管，紧急时经环甲膜穿刺或切开通气。本组中，2例患者因插管过程中出现呼吸困难，经经改而行纤维镜引导气管插管而危为安。

总之，只有熟练掌握经鼻盲探气管插管的方法及发生困难时对策，才能充分发挥其优点，减少其弊端，为减轻患者痛苦，确保患者安全和手术顺利创造良好的条件。

［1］VAN ELSTRAETEAC,PENNANTJH,GAJRAJNM,et al.Tracheal tube cuff inflation as aid to blind nasotracheak intubation[J]．Br JAnaesth,1993,70(6):691-693．

［2］廖品琥,综述.温文钊,审校,经鼻盲探气管内插管新进展[J]．广西医科大学学报,1999,26(01):69.

［3］申中秋.气管导管套囊充气法用于经鼻盲探气管内插管的体会[J]．华西医学,1994,9(4):455.

［4］张朝祺，刘峰峦.对清醒病人两种经鼻盲探气管插管方法的比较落后[J]．中华麻醉学杂志,1997,17(6):349.

［5］申中秋.气管导管套囊充气导向经鼻盲探气管插管用于口腔颌面整形手术[J]．中级医刊,1997,32(2):35-37.