基于体检平台的云南省甲状腺恶性肿瘤超声多参数预测价值

李 勤，李 雯，王 嫱，陈 芳，陈凤洁，张华莉，陈 斌，陈海彬

（云南省第二人民医院 1．干部体检中心；2．超声科；3．计算机中心，云南 昆明 650021）

近年来甲状腺肿瘤发病增长迅速。通过近年来对云南省干部体检中心体检的人群回顾性调查分析发现云南省甲状腺肿瘤发病率呈快速增长势头。如何早期筛查，早期诊断甲状腺恶性肿瘤并进行相关健康管理就尤为重要。

甲状腺肿瘤是常见病、多发病，其中绝大多数是良性腺瘤，少数为癌，罕见肉瘤。甲状腺癌包括乳头状腺癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌和其他类别。其中以甲状腺乳头状腺癌最常见。影像学和细针穿刺等检查可协助诊断。大多数散发性甲状腺髓样癌表现为无痛性甲状腺结节。

超声检查由于其无创性，良好的空间及时间分辨力，现已成为甲状腺疾病，尤其是甲状腺肿瘤的早期诊断的首选影像学检查方法[1]。

近年来有关甲状腺超声的研究很多，但用超声多参数预测甲状腺良恶性肿块的研究不多。我们利用体检平台，连续几年对相对固定的单位人群及个人进行甲状腺超声的早期筛查及随访，创建了超声多参数预测甲状腺良恶性肿瘤预测模型，提高了甲状腺癌的诊断效率，报道如下。

资料与方法

一、研究对象 回顾分析在2011年1月-2013年1月在云南省干部体检中早期超声筛查（包括自行扪及肿块来体检的病例）可疑甲状腺恶性肿瘤并手术病理（其中16例为甲状腺微小乳头状腺癌）。证实的49例（其中外院手术2例）；排除术前仅做CT，未行超声的3例，共46例病人，56个癌肿的超声检查资料。同时随机抽取同期入院手术病理证实为甲状腺良性肿块共34例；37个良性肿块超声资料结合病史及临床表现进行综合分析。

二、仪器与方法 应用LOGIQ 7；Supersonic彩色多普勒超声诊断仪，高频探头，频率12～15MHz。由当班超声医生进行甲状腺超声常规检查；对高度可疑甲状腺病变（甲状腺恶性肿瘤可能等）声像者；请上级经验丰富的超声医生会诊。

三、统计学分析 数据采用Logistic回归分析。使用Hosmer and lemeshow Test检验模型预测数据域受观察数据之间是否有显著性的差异。

采用各模型预测的分类结果与实际结果行的一致性检验以及采用模型预测概率做ROC曲线，综合对模型拟合效果评价。

结 果

甲状腺恶性肿瘤患者疾病情况：男7例，占15.2%，女39例，占84.8%。年龄，43.9±12.6（22~68）岁。恶性肿瘤组为46例共56个病灶。甲状腺恶性肿瘤患者疾病情况：甲状腺恶性肿瘤常规超声诊断肿块伴有钙化的（共37例，占66.1%）；肿块内部回声（低回声居多40例，占71.4%）；淋巴结肿大声像（共15例，其中7例为淋巴转移癌）；肿块边界不清楚毛糙；形态不规整最多；CDFI见血流信号。

单纯甲状腺乳头状腺癌25例（其中16例为甲状腺微小乳头状腺癌），甲状腺乳头状腺癌合并结节性甲状腺肿16例，甲状腺乳头状腺癌合并桥本氏甲状腺炎4例，甲状腺乳头状腺癌合并甲状腺肉芽肿3例，甲状腺乳头状腺癌合并腺瘤2例，乳头状腺癌合并髓样癌1例，髓样癌1例，甲状腺乳头状腺癌合并糖尿病1例，甲状腺乳头状腺癌合并Greves病1例，甲状腺乳头状腺癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎1例，甲状腺乳头状腺癌合并亚甲炎1例。其中转移性甲状腺癌9例（淋巴转移7例；其余为肌肉脂肪组织等转移）。

调查发现甲状腺恶性肿瘤超声异常参数有：肿块伴有钙化；肿块内部呈低回声居多；淋巴结肿大；肿块边界不清楚毛糙；形态不规整最多；CDFI见血流信号。

体检发现颈部包块28例，观察时间1d～3年余：体检发现颈部包块逐渐长大的9例，观察时间1年～5年余。发现颈部包块伴局部疼痛2例，发现颈部包块伴咽不适1例，发现颈部包块伴心悸，多汗，体重下降1例，发现颈部包块伴声嘶1例，既往亚甲炎病史，颈前区痛1月加重1例，甲状腺癌术后颈淋巴痛1例，甲状腺癌术后发现对侧包块1例。

单因素分析发现甲状腺肿块的回声、边界、形态及钙化四个因素对鉴别良恶性有统计学意义。根据单因素分析结果，将四个影响因素分别进行组合后行多因素Logistic回归分析，建立预测模型。

模型拟合优度检验 采用Hosmer and Lemeshow Test检验模型预测数据域受观察数据之间是否有显著性的差异。

模型拟合效果评价根据各预测模型中研究对象的预测概率绘制各模型的ROC曲线见附表和附图。

各预测模型有一定的预测价值。AUC最大的为M10（AUV=0.974），其次是M6（AUV=0.967）。

综合考虑各模型的灵敏度、特异度、诊断指数、准确率、Kappa值及AUV选取综合了回声、形态、钙化的预测模型M10作为甲状腺结节恶性程度判别的预测模型。

讨 论

甲状腺恶性肿瘤的早期诊断目前主要依靠甲状腺超声、MRI、超声引导下穿刺活检及细胞学检查等，近年有研究认为甲状腺肿块弹性成像、甲状腺超声造影等应用到甲状腺肿块的良恶性判断上，有一定的价值。但是，二维超声在甲状腺良恶性肿块的鉴别诊断上仍然有非常重要的意义。本文利用体检这个平台，对常规二维超声在早期甲状腺恶性肿块的诊断中价值进行探索。

从我们的研究结果中发现，超声早期筛查中多个超声参数指标在区别甲状腺良恶性中有重要意义。与文献报道相似[2]。

统计学表明超声多参数预测甲状腺良恶性肿瘤具有较好的准确性，优于单一指标对甲状腺肿块恶性程度的判别价值。

附表 各模型预测甲状腺肿瘤恶性程度的AUC

附图 各模型对甲状腺结节恶性程度判别的ROC曲线

今后需进行多中心大样本的甲状腺超声筛查研究，进一步验证及修订云南省甲状腺恶性肿瘤超声多参数预测模型，尽早制定出我国及我省甲状腺超声的评判指南，选择最适宜甲状腺疾病筛查的超声仪器，规范培训进行甲状腺疾病筛查的超声医生。

因此，本文认为，定期体检甲状腺超声发现甲状腺结节后，尤其是女性患者，如果出现上述表现之一，应怀疑甲状腺恶性肿瘤或腺瘤恶变的可能，定期复查超声或进行甲状腺MRI检查、超声弹性成像或超声造影、超声引导下穿刺活检及细胞学检查等，可能有利于早期发现甲状腺恶性结节。本研究有16例甲状腺微小乳头状腺癌，均系早期发现。在每3月定期复查上述特征越来越多和典型，尤其是甲状腺腺瘤恶变和可疑恶性甲状腺肿块，复查时变化较明显。本文有2例原为甲状腺腺瘤病例就是在定期追踪超声时发现异常变化而及时手术发现癌变的。

同时须重视患者的临床表现。例如本文总结的9例甲状腺转移癌均有不同的临床表现。

还须重视甲状腺恶性肿瘤可能同时合并其他内分泌疾病存在。当患者在治疗内分泌其它疾病同时，需动态监测甲状腺超声变化，有手术指针者需及时手术。

总之，甲状腺恶性肿瘤的早期筛查须重点结合超声影像检查如预警指标：肿块伴有钙化；肿块内部呈低回声；肿块边界不清楚毛糙；形态不规整，尤其凸向包膜外的；肿块内及周边有血流信号[2]等等，严格定期随访肿块的超声影像参数的异常变化，甲状腺肿瘤超声多参数预测，结合病史；临床表现，得出准确的结论，为临床提供最佳的治疗方案。

［1］武心萍，刘超，李杰，等．超声评分法在良恶性甲状腺结节鉴别中的临床研究[J]．临床超声医学杂志，2012，14（2）：108-110.

［2］刘术舟，郭朱明．彩色多普勒超声在甲状腺癌中的诊断价值[J]．中华普外科手术学杂志（电子版），2013，4（7）：267-271.