子宫疤痕部位妊娠临床分析

高 萍

福建省泉州市儿童医院产科，福建泉州 362000

剖宫产疤痕部位妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指受精卵、滋养细胞在前次剖宫产腹部切口疤痕部位种植[1]，属于剖宫产远期并发症，若未及时诊治将发生子宫破裂、大出血、死亡等严重后果，威胁患者身心健康[2]。本文将对我院自2013年1月1日—2013年12月31日期间前来就诊的41例子宫疤痕部位妊娠患者给予临床研究，从而探讨子宫疤痕部位妊娠患者临床特点及诊治体会，为提高此类患者疗效及生活质量提供可靠依据，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

41例子宫疤痕部位妊娠患者年龄24～39岁，平均年龄（32.74±1.36）岁，孕周 4～13 周，平均孕周（8.42±1.68）周，孕次 2～4 次，平均孕次（2.61±0.88）次，此次妊娠距前次剖宫产间隔时间10个月～9年，平均间隔时间（4.13±0.61）年。

1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准 ①具有剖宫产手术史；②经临床实验室、影像学检查确诊为子宫疤痕部位妊娠；③对本次研究使用治疗方法具有知情权；④无严重妊娠并发症；⑤意识清醒，可积极配合本次研究，无昏迷、休克等情况；⑥无恶性肿瘤、精神类疾病；⑦无心脏、肝脏、肾脏等机体重要器官严重器质性病变；⑧对本次研究具有知情权。

1.2.2 研究方法 对41例子宫疤痕部位妊娠患者临床资料进行回顾性分析，内容包括临床表现、治疗方法、临床疗效等，分析方法包括查阅相关病历资料、询问当时医护人员及患者等。将所得资料进行回顾性分析后得出结论。

1.2.3 治疗措施 ①药物保守治疗：子宫疤痕部位妊娠患者无阴道大出血，排除具有严重的心、肝、肾等重要器官病史，无血液系统病变及属于非过敏体质，可首先采用药物保守治疗措施，将150 mg甲氨蝶呤（MTX）加入0.9%、1500 mL生理盐水中进行静脉滴注，于6～8 h滴注完成后给予10%、1000 mL的葡萄糖溶液静脉滴注，之后每间隔6 h均给予6 mg四氢叶酸钙肌肉注射，若患者经上述药物治疗后体内血β-HCG检查结果仍不理想，则于两周后给予上述药物或改用其他方式治疗；②外科手术治疗：患者经保守治疗后包块缩小效果并不理想，则应给予常规备血备皮后实施外科清宫术治疗，在B超引导下对其进行人工流产手术终止妊娠，术中若探及子宫下段切口处或宫颈出现液性包块则直接进行吸刮，若患者就诊时已发生阴道大出血现象则应立即给予手术治疗，若发生失血性休克、患者本人要求等原因可直接给予子宫全切除手术治疗；③介入治疗：对剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠患者进行介入治疗原理是阻断人体对胎盘组织或孕囊的正常供血，从而使孕囊或胎盘组织坏死，常用介入治疗部位为患者双侧子宫动脉，术前常规进行各项检查，待患者生命体征稳定后指导患者取仰卧位，消毒铺巾并给予局部麻醉，经Seldinger技术准确穿刺双侧股动脉后置入动脉导管鞘（5F），由超滑导丝引导下，在子宫动脉水平部将5F Robert导管鞘选择性插管 （插管时应避开卵巢支及膀胱支，若插管困难可加用微导管），之后经血管造影确定准确位置，将50 mg甲氨蝶呤加入40 mL生理盐水后，于双侧子宫动脉中缓慢灌入上述混合溶液，经再次血管造影监视下使用明胶海绵（GS，规格约为1mm×1mm×1mm）栓塞双侧子宫动脉，待其内部血流明显减缓后经血管造影检查治疗效果，直至确定明胶海绵完全阻断子宫动脉主干后介入治疗完成，根据患者实际情况选择实施清宫术后继治疗。

1.3 统计学方法

使用SPSS 13.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验（±s）表示，计数资料采用 χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

所有患者均发生停经，停经时间35～139 d之间，平均停经时间为（52.8±11.3）d。31 例（75.61%）患者出现阴道出血，其中 10 例（24.39%）伴明显腹痛。经B超医学影像检查可知患者体内孕囊或胎盘位于子宫下段切口处且与子宫切口肌层未出现明显分界，切口厚度 2～8 mm，平均厚度（4.09±1.33）mm，孕囊或胎盘组织具有良好供血，宫颈未见异常。

2.2 临床疗效

41例子宫疤痕部位妊娠患者经治疗后均好转或痊愈出院，治疗总有效率高达100.00%，与无效率（0.00%）对比结果具有统计学意义（P<0.05），住院时间 7～31d，平均住院时间（19.6±1.6）d，具体治疗方案如下：①34例（82.93%）实施药物保守治疗，其中29例血β-HCG值下降及体内包块缩小效果满意，5例患者中1例患者治疗过程中突发大出血行全子宫切除术，4例经治疗后体内血β-hCG值下降及包块缩小效果并不满意，因此改行手术清宫治疗；②8例（19.51%）子宫疤痕部位妊娠患者行清宫术治疗，术中出血量 68～92 mL，平均出血量（79.91±3.67）mL，1 例患者清宫术途中发生子宫大出血，立即中转开腹止血并清除子宫疤痕部位妊娠物质后生命体征稳定，术中出血量800 mL，由于此例患者术后未获得满意宫缩效果，因此后继给予子宫缝合措施，1例为介入治疗后行清宫术清除孕囊；③5例（12.20%）患者行介入治疗，效果均较为理想，其中3例顺利排出体内孕囊，1例经清宫术清除孕囊；④3例（7.31%）患者行子宫全切术治疗，其中2例为本人或家属强烈要求下实施手术，1例为保守治疗后突发子宫大出血行子宫切除术。

3 讨论

研究表明[3]，子宫疤痕部位肌层较薄，具有丰富的结缔组织以及血管，若于此处妊娠则孕囊与子宫剥离困难，治疗过程中易出现大出血危及患者生命安全。近年来，随着人们生活条件及思想观念转变等多因素共同作用，剖宫产率呈显著上升趋势，因此子宫疤痕部位妊娠发生率也随之增加，已引起广大医务工作者高度重视[4]。

研究显示[5]，早发现、早治疗是提高子宫疤痕部位妊娠患者治疗成功率的关键因素，但由于此类患者临床表现与正常妊娠相似，如停经、血清β-HCG值上升等，因此对临床诊断造成一定困难，常出现误诊、漏诊现象贻误患者治疗时机。本文研究可知，停经及阴道出血是子宫疤痕部位妊娠的主要临床表现，患者经影像学检查可知子宫疤痕部位出现大小不一包块，经实验室检查可知血清中β-HCG值显著上升。提示临床医生诊断子宫疤痕部位妊娠患者时，应根据其临床表现、实验室检查及医学影像检查等依据进行综合判断，从而提高临床诊断正确率，保障患者疗效及预后[6]。

甲氨蝶呤是目前常用的终止妊娠保守治疗药物，其可促进体内绒毛坏死从而使胚胎迅速死亡，血清中β-HCG值显著降低，子宫疤痕处包块发生机化、坏死，最终脱落或被人体吸收，具有较为满意的安全性及有效性[7]。本文中41例子宫疤痕部位妊娠患者均根据自身实际情况选择合适的治疗方法，其中82.93%（34例）采用药物保守治疗，成功率高达85.29%（29例），但仍有部分患者经药物保守治疗无效或自身条件未达标需使用外科手术治疗。

随着临床医学水平不断发展，介入治疗已广泛应用于子宫疤痕部位妊娠治疗过程中并取得显著效果。本文中4例子宫疤痕部位妊娠患者选择介入治疗，其中3例（75.00%）成功终止妊娠，治疗效果较为满意，但由于经济、安全性及患者不信任等因素导致选择该方法治疗人数较少，需在今后实际工作中继续推广。

综上所述，临床医生应对疑似子宫疤痕妊娠患者进行及时的辅助检查（影像、实验室等），待综合判断后确诊病情，应根据患者实际情况选择合适的治疗方法，治疗过程中无法获得满意疗效或出现异常情况应及时更改方案，从而保障患者疗效及预后，降低死亡率提高治疗安全性，值得今后实际工作中推广应用。

[1]邵温群，郑斐，石一复，等.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2011，38(6)：366-367.

[2]Younes N B，Ayman RJL，Placenta previa percreta magnetic resonance imagningfmdings and methotrexate thempy after hysterectomy Am[J].J Obstet Gyneco1,2011，169：213-214.

[3]侯晓曼，王晓东.子宫疤痕部早期妊娠2l例诊治分析[J].中国计划生育学杂志，2008，3(16)：178-179.

[4]潘春煦，韩林飞，杨鹏，等.剖宫产术后瘢痕部位妊娠20例诊疗分析[J].国际妇产科学杂志，2012，36(1)：82-84.

[5]邢海燕，栾艳，汪秀芹，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例临床分析[J].现代妇产科进展，2009，14(1)：66-68.

[6]蔡薇,杨太珠,罗红,等.剖宫产术后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义[J].实用妇产科杂志,2009,25(10):621-623.

[7]张琴芳，杨梅丽，上官雪军，等.子宫腔下部妊娠保守治疗八例临床分析.中华妇产科杂志，2010，38(7)：431-432.