病理性瘢痕综合治疗临床进展

肖青青，王一飞，李欣，迮侃，李斌

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

瘢痕（Scar）是创伤愈合留下的痕迹，也是组织修复愈合的最终结果之一。在创伤修复过程中发生以胶原为主的细胞外基质成分大量沉积及真皮组织过度增生，便可产生病理性瘢痕。病理性瘢痕包括瘢痕疙瘩（Keloids）和增生性瘢痕（Hypertrophicscars）。大面积创伤留下的瘢痕除影响美观外，还会导致不同程度的运动功能障碍，局部的刺痛及瘙痒也会给患者带来一定生理上的不适和心理负担。目前临床上运用单一手段治疗往往疗效差、复发率高，故近年来两种或多种治疗手法联合运用成为临床治疗趋势，现将近年来瘢痕的综合治疗方法总结如下。

1 局部注射为主的联合治疗方法

局部注射治疗瘢痕疙瘩由于其操作简便、效果明显且不良反应小等优点在临床上有着广泛的应用，目前常用的药物有曲安奈德、平阳霉素、干扰素、氟尿嘧啶、秋水仙碱等，其作用机制不尽相同，但多与抑制瘢痕成纤维细胞的增殖、胶原蛋白合成以及诱导细胞凋亡等有关。

1.1 曲安奈德联合其他治疗方法 Lahiri 等[1]用27G 针头、1 mL 注射器对52 例瘢痕疙瘩患者皮损内注射曲安奈德（10 g/L）直至皮损变白，再用一氧化氮接触式冷冻1～2．5 min，融解时再同法注射1次，使充血、水肿的组织变白，每4~6 周重复1 次。治愈率28%，显效率44%。作者认为融解的皮损有利于吸收更多的糖皮质激素从而提高疗效。硅凝胶类的瘢痕贴近年来也多被临床采用。其机制主要是利用瘢痕水蒸气透过率不及正常皮肤一半的特性，限制了瘢痕组织表面的水蒸发，使瘢痕表面角质层的水份储留，水气作用增强，促使水溶性蛋白质在皮肤表面扩散，间质性水溶性蛋白及产物减少，瘢痕软化。另外硅凝胶膜中缓慢释放出的低分子硅油，可以抑制瘢痕组织内成纤维细胞的增生。翟燕等[2]比较了曲安奈德注射液局部封闭联合硅凝胶瘢痕贴片（中美合作上海威宁整形制品有限公司生产）加压疗法与单纯应用曲安奈德局部注射、单纯硅凝胶瘢痕贴片和单纯加压治疗的疗效差异，比较发现，曲安奈德+硅凝胶贴片+压迫疗效总有效率为83.3%，远高于曲安奈德+利多卡因局部注射组的63.3%、硅凝胶瘢痕贴片贴敷组的56.6%、弹力套绷带加压疗组的53．3%（P＜0．05）。陆洁等[3]以曲安奈德皮损内封闭及脉冲光联合外用疤克软膏治疗增生性瘢痕30 例患者，平均治疗4.3 次，显效11 例，好转18 例，无效1 例。故认为此方法效果以及远期稳定性方面都取得了较满意的疗效，是瘢痕美容修复的有效手段之一。

1.2 曲安奈德、5-氟尿嘧啶（5-FU）联合其他治疗手法 Asilian 等[4]研究显示，5-FU-曲安奈德皮损内注射及脉冲激光照射疗效较为满意，其中药物配置为0.1 mL 的曲安奈德（浓度为40 g/L）加上0.9 mL的5-FU（浓度为50 g/L），每周注射1 次共8 周。在治疗的第1，4，8 周照射585 nm 的脉冲激光。75%的病人自我认为得到明显改善，病情观察者认为70%的患者得到明显改善。异维A 酸胶丸因对上皮细胞的增殖、分化功能和对黑素细胞及血管内皮细胞的双相调节作用，可有效避免皮肤萎缩、色素减退或脱失等不良反应的发生。丁雄飞[5]观察异维A 酸胶丸口服联合曲安奈德+氟脲嘧啶+利多卡因皮损内注射治疗瘢痕疙瘩（治疗组）的疗效，并以曲安奈德+氟脲嘧啶+利多卡因局部封闭为对照，结果发现，治疗组有效率为94.29%，对照组为71.88%，后经随访，治疗组痊愈率及有效率均高于对照组。

1.3 其他局部注射药物的联合治疗方法 申悦等[6]观察了复方倍他米松注射液皮损内注射联合5%咪喹莫特外涂治疗瘢痕疙瘩的临床疗效并以单纯给予复方倍他米松注射液皮损内注射为对照。1 个月随访时，治疗组及对照组改善率分别为67.57%及60.47%，差异无统计学意义；3 个月随访时，治疗组改善率为80.56%，显著高于对照组的65.85%，治疗期间偶有注射部位轻中度疼痛感及不适感，偶见轻度萎缩、轻度毛细血管扩张及多毛但不影响治疗。

2 手术为主的联合治疗方法

手术切除增生瘢痕疙瘩见效迅速，但此方法对患者的身体素质的耐受性有一定的要求，传统的手术方法有复发率高的缺点，目前临床多采用手术内切除或术后埋置扩张器及皮下改良减张缝合等联合敷贴、药物、激光、局部注射等综合治疗手法，其中瘢痕内切除术具有可保留表面正常皮肤组织且有效降低切口张力，有利于伤口塑形的优点，且对于一些皮肤张力高的部位如前胸、上肢等部位可以避免植入扩张器、皮瓣移植等痛苦，故被临床广泛应用。Al Aradi 等[7]以核心圆角皮瓣手术切除耳垂瘢痕疙瘩21 例并辅以类固醇局部注射后观察到临床结果疗效为87.6%，平均随访时间为21.9 个月立即复发率为9.5%，且未见到明显并发症。陈海昆等[8]采用术前类固醇封闭和手术切除及浅部X 线照射三联疗法治疗瘢痕疙瘩56 例，临床研究后发现56 例手术均一期愈合，全部随诊2 年以上，56 例中45 例痊愈，8 例好转，治愈率为80.3%，总有效率为94.6%，有3 例复发，即使是复发病例，皮损面积也明显小于术前，故疗效确切。术后及时放疗可有效防止瘢痕复发，Bischof 等[9]发现，在损伤后24 h 内行放射治疗可使成纤维细胞的分裂、增殖明显受抑制，胶原合成明显减少，从而使瘢痕形成受到抑制；射线还可以促进胶原纤维的成熟，并加快其分解，使瘢痕得以变平变软，从而能有效地控制瘢痕疙瘩复发。Donker[10]将头颈部瘢痕疙瘩部分切除后，直接拉拢缝合，术后10～14 d 拆除缝线，并将40 mg 氟羟氢化泼尼松注射至残留的瘢痕疙瘩内部，之后重复注射2 次或2 次以上，注射间隔为1 个月，随访2 年未发现瘢痕疙瘩复发的病例。黄卫平等[11]对59 例瘢痕疙瘩患者行瘢痕内切除术，术后24 h 内辅以6 MeV 高能电子束（β 射线）放射治疗，创口拆线后以中药黑布膏（黑醋2 500 mL，五倍子850 g，蜈蚣10 g，蜂蜜180 g，冰片3 g）外涂，连续使用3 个月，其中显效42 例（71.19%），好转11 例（18.64%），无效6例（10.17%），总有效率为89.83%。

3 激光为主的联合治疗方法

激光对瘢痕的治疗效果与治疗时期的选择、激光种类选择有关，目前临床使用较多的激光类型包括点阵激光、像束激光、He-Ne 激光等。瘢痕的激光治疗机制目前还不十分清楚，但有研究表明激光通过损伤与封闭瘢痕组织内血管，抑制血管内皮细胞再生等方式起作用，具有抑制瘢痕成纤维细胞增殖，抑制Ⅰ、Ⅲ型前胶原基因表达及诱导细胞凋亡等作用[12-13]。王竞等[14]观察Lux 1 540 nm 点阵激光联合595 nm 脉冲染料激光治疗瘢痕的临床疗效，结果20 例瘢痕患者中痊愈3 例(15.55%)，显效5 例（25.00%），好转9 例（45．00%），无效3 例（15．55%），增生性瘢痕治疗组和凹陷性瘢痕治疗组的总有效率分别为87.5%和83.33%，两组总体比较差别无统计学意义，但治疗后凹陷性瘢痕治疗组出现瘢痕增生1 例，故此方法有一定的临床疗效。谭军等[15]以可调脉宽倍频Nd-YAG 激光和点阵CO2激光综合治疗面颈部早期红色瘢痕和晚期浅表性瘢痕，98个早期红色增生期瘢痕每次经激光治疗后症状和体征都减轻，4 次治疗后手术切口条形瘢痕的总有效率为100%，显效率为96%，挫伤及烧烫伤后片状瘢痕的总有效率为91%，显效率为70%；80 例浅表性瘢痕一次治疗后的总显效率为65%。因此，对于早期增生性瘢痕和晚期浅表性瘢痕的治疗方法可考虑此方法。Martin 等[16]以CO2点阵激光结合脉冲染料激光联合曲安奈德局部注射治疗背部瘢痕1例，取得了明显的效果。在激光治疗瘢痕的过程中，即使用同种激光设备，不同的参数，甚至在相同的参数设置下，不同手法、不同聚焦、治疗遍数不同也可能对治疗的效果造成影响，故使用前应充分了解激光的各种特性。

4 外用药膏为主的联合治疗方法

对于瘢痕疙瘩的防治以及不宜采取破坏性治疗面积较大的瘢痕可以考虑使用外用药膏。袁志明等[17]予烧伤后增生性瘢痕患者疤痕止痒软化乳膏外涂联合弹力套加压治疗，并设单一弹力套加压治疗做对照。结果显示治疗组瘢痕增生评分明显低于对照组（P＜0．05），故对于烧伤后瘢痕，此方法有较好的疗效。陈忠[18]以自粘性硅胶片、复方肝素钠尿囊素凝胶外用联合维生素C 口服治疗颜面部烧伤增生性瘢痕患者，白天予颜面部瘢痕创面均匀涂抹凝胶乳膏，直到药物完全吸收，晚上外敷粘性硅胶片包绕弹力绷带同时口服维生素C，结果有效38 例，无效5 例，有效率为88.37%。由于颜面部结构特殊且患者往往对于其皮损的修复效果要求较高，作者认为此方法治疗风险低痛苦少，可以保证大多数患者的依从性，取得了一定的临床疗效。

5 总结与展望

如何预防及治疗瘢痕一直是创伤修复领域研究的热点，手术及激光类治疗虽然可以很快取得疗效，但存在着痛苦大、费用高、瘢痕复发率高等缺点，保守治疗方法复发率较低但适用范围较局限、且周期长，故单一疗法总是无法达到理想的治疗效果，因此近年来多种治疗手法的联合运用由于具有灵活性及针对性，部分弥补了对方治疗上所存在的缺陷，满足了患者的不同需求，临床上取得了一定的效果。瘢痕的临床治疗规范难以统一很大一部分原因归于病理性瘢痕的评判标准不一致，医生自我的评价标准不同程度地导致了治疗结果的偏差，因而影响了临床疗效的观察。目前，不同的研究中心对瘢痕的厚度、颜色、柔韧性等给予了分类方法，应用较为广泛的是Sullivan 等[19]提出的“温哥华尺度”(the Vancouver Scar Scale)，即从色素沉着、充血程度、柔韧性、体表高度4 个方面设置分级指标对瘢痕的外观变化进行评价，可以获得半定量的数据。在此基础上，Baryza 等[20]对色素沉着和体表高度两个方面进行了修正，并设计了便于临床使用的树脂玻璃标尺，从而进一步提高了该尺度的准确性和可靠性。Pauline 等[21]应用三维成像技术和计算机分析系统来获得瘢痕的立体模式图，以准确地反映瘢痕的三维形态。虽然已有多种对瘢痕的评价指标和仪器出现，但方法繁琐可能是其没有得到临床广泛应用的原因，而且瘢痕愈合形成是一个动态的过程，在此过程中，许多因素将决定瘢痕修复的最终结果。因此，对瘢痕的临床评价应该是一个多方面的、动态的过程。故仍需要制定一种既方便可行，又具有足够的客观性、可靠性、量化的指标指导临床的治疗。近年来，有关于瘢痕干细胞及基因的相关研究也不断深入，Zhang 等[22]已经确定了CDC2L1 基因中的两个外显子7 突变和瘢痕疙瘩疾病之间相关。De Felice 等[23]发现硒代胱氨酸可以上调人瘢痕疙瘩成纤维细胞中调编码细胞死亡的基因及转录因子的表达从而抑制瘢痕的增生。袁即山等[24]发现在人增生性瘢痕裸鼠移植模型内注射人Ⅰ型前胶原基因反义寡核苷酸可促进瘢痕组织成熟、软化，也许可以成为基因治疗的一个方向。江兰等[25]以人羊膜上皮干细胞对兔儿瘢痕模型进行局部注射并与PBS对比后发现移植干细胞有效的抑制了增生性瘢痕的形成，可使纤维化面积减小。故此方法可能成为瘢痕预防和治疗的新手段和切入点。卞媛媛等[26]观察兔自体脂肪来源干细胞对增生性瘢痕的影响，分别于1，7，20 d 对实验组兔耳增生性瘢痕环形注射兔自体脂肪来源干细胞（浓度5×106/mL）；对照组增生性瘢痕注射同样剂量的生理盐水，结果发现，实验组瘢痕增生高度及持续时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。因此兔自体脂肪来源干细胞对兔耳增生性瘢痕有抑制作用，也许为瘢痕的治疗提供了新思路。基因与干细胞研究成果显著，然而要将其成熟地应用于临床还需要一段时间的探索，相信随着对创伤愈合过程细胞因子的精细调控及基因治疗的深入研究，瘢痕防治必将取得更大的进展。

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