银屑病治疗成本-效果分析的研究现状

吴丽峰，吴大兴，普雄明

（1.浙江省桐乡市第一人民医院，桐乡314500；2.浙江省桐乡市皮肤病防治院，桐乡314500；3.新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐830001）

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，累及全球约1%~3%的人口[1]，并有不断增多的趋势。银屑病常需长期治疗，由此产生的费用给个人和社会带来了很大的经济负担。尽管最终治疗决策应基于患者的需要和选择，但随着成本控制压力的不断增加，对治疗策略的卫生经济学和临床结果进行综合考虑变得越来越重要。成本-效果分析（Cost-effectiveness analysis）是最常用的卫生经济学评价方法，其比较了各种临床策略的相对价值，被英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）确定为一种经济学研究设计[2]。银屑病常用的治疗方法包括外用药治疗、光疗、传统的系统疗法和新型生物制剂疗法等，我们检索了Pubmed、万方、维普等数据库中以临床患者为研究对象，以“银屑病、治疗、成本-效果分析”为主要内容的文献，对评价银屑病不同治疗方法的成本-效果研究作一综述。

1 外用疗法

外用疗法是银屑病治疗的基石，但成本差别较大，故确定治疗的成本-效果和最佳治疗结果很重要。

对于轻中度银屑病，Bottomley 等[3]采用MEDLINE等数据库中以银屑病面积与严重性指数获得75%改善（PASI-75）为疗效终点的随机对照试验，对1次/d 外用卡泊三醇倍他米松复方制剂（Dovobet誖）治疗斑块型银屑病的成本-效果进行了建模分析，结果表明Dovobet誖改善了中度银屑病的病情控制，相对于其他常用外用药（卡泊三醇1 次/d；卡泊三醇2 次/d；卡泊三醇早上用+糖皮质激素晚上用）增加了生活质量调整寿命年（Quality-adjusted life years，QALY）。Colombo 等[1]通过构建1-年水平的Markov 决策模型对卡泊三醇倍他米松的两种剂型（Dovobet软膏和凝胶）治疗轻中度银屑病的成本进行了药物经济学模拟评估，结果显示凝胶的总成本较软膏低18.6%，该差异的主要原因是凝胶使用者治疗依从性更高，从而减少了生物制剂和传统系统治疗药物的使用。Ashcrof 等[4]发现采用卡泊三醇治疗轻中度斑块型银屑病12 周有效率（60.8%）高于蒽林（49.6%），但成本也更高。而治疗1 年时，两药有效率相同（64.9%），卡泊三醇成本仍更高，故认为短期应用蒽林相对于卡泊三醇是一种经济有效的选择。

对中重度银屑病，中波紫外线（UVB）光疗和经典的住院24 h 蒽林疗法均为适当的治疗。但两种疗法均有局限性，UVB 光疗存在皮肤老化和皮肤癌风险，蒽林无长期不良反应，但常需住院用药。Hartman 等[5]通过一项随机对照多中心研究比较了短期蒽林疗法、住院蒽林疗法与UVB 治疗中重度银屑病的成本-效果，结果表明在日间护理中心实施的短期蒽林疗法成本显著低于住院蒽林疗法，而皮损清除时间相似，但短期蒽林疗法与UVB 相比成本更高，不作为首选治疗。

相当比例的银屑病患者存在头皮损害，头皮银屑病的治疗挑战之一是头皮用药困难[6]，药物油腻、刺激、涂药费时、缺乏疗效常导致患者治疗依从性下降。Papp 等[7]采用24-周决策树模型评估了9 个欧洲国家中丙酸氯倍他索香波（Clobex誖）与载体相比的成本-效果，结果显示Clobex誖在中度头皮银屑病治疗成功的维持方面具有成本-效果优势。Affleck等[8]研究发现卡泊三醇倍他米松凝胶（1 次/d）治疗头皮银屑病在1 年期间内增加了QALY，节约了成本，并具有良好的美学特性，提高了患者依从性。Sawyer 等[9]采用网络Meta 分析对斑块型银屑病的外用疗法进行了成本-效果分析，结果显示不同的外用疗法获得了相似的收益，成本却存在显著差异，强效糖皮质激素单独或与维生素D 衍生物联合治疗躯干四肢银屑病最具成本-效果优势，而强效或超强效糖皮质激素对头皮银屑病最具成本-效果性。单独短期应用蒽林、煤焦油治疗头皮中重度银屑病在卫生经济学上并不可取，多数患者常因治疗失败而寻求其他治疗，间接导致成本升高，故仅适用于轻度头皮银屑病，或与其他外用药联用。

2 光疗

早在1975 年，在欧美实施的多中心协作组临床试验即已确立了光化学疗法治疗银屑病的疗效，其安全性高于甲氨蝶呤、环孢素等系统疗法[10]。但补骨脂素+长波紫外线（PUVA）疗法需精密的人工光源和多次复诊，增加了误工、交通费等成本。印度学者Aggarwal 等[10]的一项前瞻性随机临床试验比较了PUVA 疗法与补骨脂素+日光治疗PASI ≥10 的银屑病患者的成本-效果，结果表明在第2和第4 周时，PUVA 组PASI 改善更大，而在第8 和第12 周时，两者疗效相似，但PUVA 疗法的成本为后者的两倍，且不良反应更多，因此推荐发展中国家考虑应用补骨脂素+日光治疗银屑病。Hartman 等[5]研究表明UVB 疗法的成本-效果优于蒽林疗法。

3 传统的系统疗法

Ellis 等[11]采用Markov 决策模型模拟了甲氨蝶呤与改良的环孢菌素和甲氨蝶呤轮替疗法治疗中重度银屑病的成本-效果，该方案可在成本增加15%的情况下获得额外的银屑病清除期。Szito 等[12]研究表明甲氨蝶呤与环孢菌素是中重度银屑病最具成本-效果的治疗，但该评估未将潜在不良事件与禁忌证纳入模型，鉴于两药长期使用发生毒性的潜在可能，不推荐在多数患者中推广使用。Hakkaart-van 等[13]发现环孢菌素逐渐减量治疗慢性斑块型银屑病与突然停药相比，成本更低、疗效更好。

国内赵少明等[14]比较了国产（方希）和进口（新体卡松）阿维A 治疗寻常型银屑病的成本-效果，结果显示，新体卡松的疗效优于方希，但方希更具成本-效果优势。张晓坚[15]对不同剂量的阿维A 治疗斑块状银屑病进行了成本-效果分析，认为阿维A胶囊50 mg 顿服优于30 mg 和70 mg 剂量。汪明华等[16]实施了一项随机对照临床试验，结果显示在综合治疗（口服叶酸片30 mg/d、维生素E 0.1 g/d、酮替芬片2 mg/d，肌内注射腺苷钴胺1.5 mg/d，静脉滴注维生素C 3 g/d，外用0.025%维A 酸软膏）的基础上静脉滴注复方甘草酸苷注射液（美能誖）100 mL/d治疗寻常型银屑病经济有效，但该研究的样本量较小，未采用盲法，其结论有待于进一步验证。

4 新型生物制剂疗法

新型生物制剂使银屑病治疗发生了巨大的变化，T-细胞靶向药物依法珠单抗与阿法赛特通过阻断淋巴细胞功能相关性抗原的相互作用而抑制记忆T 细胞活化与增殖，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂阿达木单抗、依那西普与英利昔单抗阻断了TNF 与靶受体结合[12]。尽管与光疗和传统疗法相比较，生物制剂治疗银屑病可获得更好的疗效，但高昂的成本限制了其应用。支付者与决策者在作出偿付决策时需要获得有关这些治疗的成本-效果。

Sizto 等[12]分析显示在现有的生物疗法中，阿达木单抗最具成本-效果性（与支持疗法相比，每QALY大约为30，000 英镑），其次为依那西普（每QALY为37，000 英镑）。英利昔单抗产生的临床收益最大，但药费和输液成本使其不具有成本效果优势。而de Portu 等[17]采用随机对照试验和开放性研究数据，参照意大利的药品价格，对两种抗肿瘤坏死因子α 制剂英利昔单抗和依那西普治疗中重度斑块型银屑病的成本-效果进行了分析，显示按照第24周与第48~50 周银屑病面积和获得PASI-75 改善的患者百分数，英利昔单抗（在第0、2 和6 周输注5 mg/kg，此后每8 周给药1 次）的成本-效果显著优于大剂量依那西普（50 mg，每周2 次皮下注射），在将患者生活质量纳入考虑时，该优势更明显。

Nelson 等[18]采用已发表的随机对照试验数据，通过Meta 分析评价了不同生物制剂治疗银屑病的成本-效果，按12 周时获得PASI-75 改善的患者成本，英利昔单抗（3 mg/kg，静脉输注3 次）为成本-效果性最优的药物，其次为英利昔单抗（5 mg/kg，静脉输注3 次）和阿达木单抗（40 mg，隔周1 次皮下注射），而按皮肤病生活质量指数（Dermatology life quality index，DLQI）的最小重要差异，则分别为依那西普（25 mg，每周1 次皮下注射）、英利昔单抗（3 mg/kg，静脉输注3 次）和阿达木单抗（40 mg，隔周1 次皮下注射）。PASI-75 与DLQI 评价结果差异的原因可能是两方法的侧重点不同，前者关注临床客观改善，而后者则更关心生活质量。

Knight 等[19]采用已发表的临床试验数据构建了10 年Markov 决策树模型，对依那西普（50 mg，每周1 次共24 周）与连续应用阿达木单抗（40 mg，隔周1次）及非系统性标准疗法治疗中重度银屑病的成本-效果进行了评价。通过计算增量成本效果比率（ICER）对三者进行了比较，结果表明依那西普间歇疗法是中重度银屑病的一种经济有效的疗法，具有减少药物总暴露和不良反应、降低成本等优点，并为感染、手术等情形下停药提供了理论基础。

Heinen-Kammerer 等[20]采用Markov 决策模型对依那西普间歇疗法和非系统疗法治疗中重度银屑病的成本效果进行了分析，结果显示对PASI>10、DLQI>10 的患者，依那西普与非系统疗法的ICER为45,491 欧元/QALY；对PASI 与DLQI>15 的患者，ICER 为32，058 欧元/QALY；而在重度斑块型银屑病患者中（DLQI 与PASI>20），ICER 为18，154 欧元/QALY。按照国际公认的成本-效果临界水平，作者认为在德国医保系统内，依那西普间歇治疗中重度斑块型银屑病是一种具有成本-效果性的选择。

综上所述，研究者对银屑病各种疗法的成本-效果进行了评价，卡泊三醇倍他米松凝胶被认为是一种具有成本效果优势的外用疗法；在不考虑潜在性不良反应的情况下，甲氨蝶呤与环孢菌素是中重度银屑病最具成本-效果的治疗；以PASI-75 为终点，英利昔单抗最具成本效果性，而按照QALY 则阿达木单抗优于英利昔单抗。这些结论异质性的原因与采用的研究终点（如QALY、DLQI 和PASI）不同，纳入研究的因素（如是否考虑了不良反应、误工费、交通费等间接费用）不同有关。同时应理解“成本-效果”并不仅意味着某一策略节约金钱，而是更强调在特定背景下该干预的额外成本值得付出，其包含着一定的价值判断。鉴于卫生资源的稀缺性，对银屑病的不同疗法进行适当的成本-效果分析有助于选择最优的治疗方案，在节约成本与改善临床疗效之间达到最佳平衡。

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