我国注意缺陷多动障碍儿童心理干预现状

姜永志

摘要：注意缺陷多动障碍是儿童期常见的一种心理发展与行为障碍。文章对我国注意缺陷多动障碍儿童心理干预的主要方法（家庭治疗、团体和游戏治疗、感觉统合训练、脑电生物反馈训练、综合干预）及研究进展进行了简要介绍和分析，同时也讨论了各种方法的优势与不足，指出目前我国在注意缺陷多动障碍儿童治疗中应注意的几个问题，希望为提高诊断精确性和发展新型有效的干预方法提供建议和参考。

关键词：儿童；注意缺陷多动障碍；ADHD；心理治疗；方法

一、引言

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期常见的一种心理与行为障碍，这一障碍最早在1980年美国心理学会公布的精神疾病诊断准则手册（The Diagnostic and Statistical Manual，简称DSM）中明确提出，随后几经修改，这一名称才最终确定。注意缺陷多动障碍主要是指儿童心理与行为与其年龄不相适应，以注意力不集中、多动和冲动行为为特征的心理行为障碍。在第四版精神疾病诊断手册（DSM-Ⅳ）中，把ADHD概括为“注意力缺失”“过动”“注意力缺陷合并过动”三种不同的类型[1]。这三种不同类型的儿童心理行为障碍通常起病于6岁以前，学龄前症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期，并且ADHD儿童成人后更可能出现反社会行为及其他心理健康问题。因此，ADHD对儿童本身、家庭、学校乃至社会都会产生不良影响。目前这一心理行为障碍已经成为影响儿童身心发展的突出心理问题，医学和心理学研究领域已经对此开展了大量的研究。通过多年的研究，国内外学者已经在该障碍的临床表现、诊断标准、治疗与干预手段上达成初步一致，但是该障碍的病因和发病机制尚不确定，不过，在学界讨论中认为有可能是遗传因素、去甲肾上腺素及多巴胺等神经递质系统功能失衡、异常的脑电活动、脑容量改变、工作记忆、情感和动机控制、语言内化和重构等执行功能障碍所导致的[2]。但是，大多数持谨慎态度的学者认为，注意缺陷多动障碍是由多种生物因素、心理和社会因素所致的一种综合征。在国内外已有的报道数据中，各国学龄期儿童患有注意缺陷多动障碍的比例为：美国约3.4%～4.7%，德国约3.9%～9.0%，日本约4.0%，澳大利亚约7.5%～11%，新西兰约3.0%，巴西约5.8%，而我国研究者通过综合北京、上海、天津、河南、哈尔滨、吉林、合肥、湖南、广州等省市的数据发现，我国儿童ADHD的患病率为4.31%～5.83%，约1800万人次。

美国儿科学会（AAP）在2011年发布的ADHD指导说明中指出，ADHD是一种具有心理行为和功能异常的障碍，且有可能直到成年期仍存在慢性心理行为疾病，并指出当前的治疗和干预并不能根治ADHD，而只能部分减轻和缓解该障碍的负面功能[3]。尽管这一障碍不能彻底根治，但众多研究报告和成功案例表明，在一定程度上这一障碍仍可能通过积极治疗和干预达到很好的预后效果。目前，治疗注意缺陷多动障碍主要是以药物治疗为主（主要包括中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂两类），药物治疗的最大优点是效果快且最为有效，但药物使用对儿童的副作用巨大。除了通过药物治疗ADHD外，其他一些非药物治疗和干预方法也被采用。随着科技的进步，当下使用频率较高的非药物治疗方法包括心理与行为训练、感觉统合治疗、脑电生物反馈治疗以及综合干预等，这些方法各有独特之处，一般要根据具体案例采用恰当的治疗和干预方法。鉴于药物治疗已较为普遍，且药物种类基本定型，本文将就除了药物治疗之外的其他方法在我国临床和研究中的应用及研究进展进行说明与评析，以供学界参阅。

二、心理与行为训练

1.家庭治疗方法

家庭治疗方法是一种运用多种心理和行为治疗手段对家庭主要成员或家庭整体实施系统干预的心理治疗方法。该方法是Barkley在1997年首次提出并应用的，其核心是“父母培训八步法”[4]。近年来，绝大多数精神病学理论都认为父母及家庭对儿童行为问题的发生起关键作用，以往研究也发现，家庭教养方式、父母及环境因素对儿童身心发展具有显著影响[5]。刘琳等人（2005）通过对ADHD儿童的研究发现，ADHD儿童家庭较正常儿童家庭存在更多问题，儿童存在诸多方面的教养不良，教养不良将有可能加重儿童的多动行为[6]。Corcoran等人（2006）研究也认为，家庭参与对改善ADHD儿童的行为症状和学业问题有较好的效果[7]。

家庭治疗目前主要是以培训家长为主，培训形式主要是通过相关专业人员的现场讲座、观看影片、现场模拟互动、布置作业等。家长培训的主要内容包括：了解ADHD的基本知识、掌握积极与儿童沟通的方式、学习如何创造良好的家庭氛围、如何帮助儿童提高学习能力、技能治疗干预中的奖励与惩罚的应用等[8]。目前家庭治疗方法干预ADHD有两种主要模式，一是系统性家长培训，二是结构式家庭治疗。系统性家长培训首先通过相关筛查工具筛选出ADHD儿童，随后对儿童家长进行有针对性的系统性培训，在事后对家长及儿童进行回访或再次对儿童进行筛查，胡正等（2010）使用系统性家长培训方法对63例ADHD儿童的家长进行培训，PSQ评估结果显示家长培训组患儿在家长接受培训后学习问题、多动、冲动、多动指数等因子分显著改善[9]，这表明针对ADHD儿童家庭开展系统性家长培训工作是十分必要和有效的。结构式家庭治疗由美国研究者Minchin创立，它是基于对家庭动力及其组织的假设而展开治疗的一种心理治疗方法。与系统性家长培训不同，结构性家庭治疗要求治疗师与包括ADHD儿童在内的全体家庭成员进行互动，促使ADHD儿童家庭成员之间的互动模式发生某些变化，从而使ADHD儿童的症状减轻或消失。这一方法的重点是帮助家庭建立家庭互动平台，治疗师通过专业知识帮助包括儿童在内的家庭成员改变他们的认知结构来改变和重塑子系统，使得家庭成员相互得到情感上的支持。吴明飞等（2012）对37例ADHD儿童进行结构式家庭治疗发现，结构式家庭治疗能有效改善ADHD儿童的异常行为，提高其执行功能，但症状消失后部分执行功能并未恢复到正常水平[10]。这表明家庭治疗方法尽管对缓解ADHD具有一定效用，但仍不能达到根治的目的，其长期疗效还需进一步研究。

2.团体心理干预和游戏治疗

团体心理干预方法来自团体心理咨询，这是研究者从传统的团体心理辅导与咨询中借鉴而来的。与传统团体辅导类似，每一次辅导都有一个主题并设置若干子目标，用以改善儿童某一具体方面的心理与行为障碍，通过团体的讨论达到自我意识的自我认知、自我改善和自我提高的过程。因此，制定切实可行的目标、从积极的角度考虑问题、学会放松、取得他人的支持和帮助、保持身体健康是团体心理治疗干预的最终目的。耿耀国等人（2011）以25名8～12岁男性ADHD儿童为被试，历时两个半月进行了团体心理干预，干预后ADHD儿童的冲动行为、内化性问题及外化性问题、焦虑情绪等指标比干预前显著改善，明显提高了ADHD儿童的适应能力，增强了其社会功能[11]，表明团体心理治疗是一种有效的认知行为治疗方法与程序。

游戏治疗是以游戏为主要沟通媒介的心理治疗方法，从以往的文献研究来看，游戏治疗对ADHD有较好的疗效。目前使用较为频繁的是结构式游戏治疗和沙盘游戏治疗（箱庭疗法）。结构式游戏治疗以发展的角度介入治疗，重点在于协助儿童的发展。其中包括能自主且切合问题地执行任务，经过考虑有计划地进行活动及处理问题，阻断反射行为（如遇到困难时停止片刻）及展现与要求相符的意识行为等[12]。刘敏娜等人（2010）对24例ADHD患者进行了结构式游戏治疗干预，结果表明儿童的生活质量得到显著改善[13]。沙盘游戏（箱庭疗法）则是在融合了荣格的分析心理学、人本主义心理学、东方哲学和传统心理治疗的基础之上，由卡尔夫创立的一种通过深层心理来促进人格改变的心理治疗方法。ADHD儿童可以在沙盘游戏过程中，在盛有细沙的沙盘里建立一个与自我内在状态相对应的沙盘世界，将潜意识心象显现在自我创造的沙盘中。我国研究者的多项研究表明，沙盘游戏可以有效缓解ADHD儿童的心理障碍。在国内，张日昇等人（2007）[14]、王巧敏等人（2010）[15]都通过沙盘游戏对ADHD儿童进行过治疗，都达到了治疗和缓解的效果。不过，虽然沙盘游戏在治疗ADHD儿童心理障碍上是一种家长和儿童都非常乐意接受的方法，具有广阔运用前景，但该方法目前的评估手段不够完善，且长期疗效如何也需要进一步的观察。

三、感觉统合治疗

感觉统合训练（sensory integration training，SIT）是一种借助一定的活动和材料对ADHD儿童进行干预和矫治的方法，它主要针对某些感觉统合失调的ADHD儿童进行有针对性的训练，引导儿童对感觉刺激作适当反应，此训练提供前庭（重力与运动）、本体感觉（肌肉与感觉）及触觉等刺激的全身运动，其目的不在于增强运动技能，而是改善大脑处理感觉信息的方法。国内外相关研究显示，感觉统合训练对ADHD儿童症状的改善具有显著作用。在我国，刘金同等人（2002）研究发现，感觉统合训练对缓解ADHD儿童各种症状的效果与药物治疗的效果基本一致[16]；唐洪丽等人（2005）[17]以及马学梅等人（2006）[18]的研究结果也都表明，ADHD儿童感觉统合训练治疗后感觉统合能力发展评定量表中前庭平衡、触觉防御、本体感觉、学习能力、Conners简明症状问卷多动得分与训练前比较均有显著差异。张学芳等人（2011）研究也发现，完成感觉统合功能训练组在疗效、副反应、学习成绩及长期效果方面均有较好疗效[19]。

综合目前的研究来看，感觉统合治疗能够有效改善ADHD儿童的各项症状，并且研究还表明这一方法不但有非常好的短期疗效，甚至可以与药物治疗效果相等同，而且其长期疗效也比较好，这较之前文所介绍的治疗、干预手段有了显著的提高。目前这种方法已经在治疗儿童脑瘫、认知障碍、情感障碍、孤独症、自闭症等其他心理与行为障碍上广泛使用。但是，我们也注意到，在对该方法予以更多积极关注的同时，也不乏质疑之声，部分研究者认为，感觉统合训练适用于多大年龄的儿童还没有一个准确的范围；感觉统合训练主要是在医疗机构和康复机构进行的，从专业的角度来讲，ADHD是一种在生理障碍基础上的心理与行为障碍，因此治疗、干预的过程应该有专业临床心理学工作者参与，但目前的治疗却没有达到这一要求；此外，感觉统合训练的方法在跨文化背景下能否仍然具有较好的疗效还值得观察。因此，对感觉统合治疗方法应本着辩证的观点来看，既要看到其优势，也要看到它的不足，适时采取其他方法进行弥补。

四、脑电生物反馈治疗

脑电生物反馈疗法（biofeedback therapy）是心理行为矫正常使用的一种方法，它的基本理念来自行为主义心理学的操作性条件反射，主要是把儿童脑内生理机能用现代电子仪器予以描记，并转换为声、光等反馈信号，使儿童根据反馈信号，学习调节自己体内不遂意的内脏机能及其他躯体机能，达到心理行为矫正的目的。作为现代科技与心理咨询的结合体，目前所使用最多的是脑电生物反馈装置，它主要用于收集儿童大脑感觉运动节律信号（SMR），对于ADHD儿童来说，他们的脑电SMR水平较低，脑电反馈治疗就是希望儿童主动调控，自我控制意识，不断主动地将脑电SMR维持在一个相对较高的稳定状态。目前我国很多医疗机构所使用的脑电反馈装置主要还是以VBFB-2000和VBFB-3000型脑电生物反馈治疗仪为主，部分机构还使用脑电生物反馈仪（EEG），这些仪器分辨率相对较低，目前的发展趋势将是逐渐推广认知神经心理学目前所广泛使用的ERP脑电仪器。脑电生物反馈治疗方法目前已经证明在儿童焦虑症、神经衰弱、抑郁症、癫痫等心理行为障碍中都具有较好的疗效。近年的研究文献发现，脑电反馈治疗方法在治疗儿童ADHD上也具有较好的疗效，儿童通过多次脑电生物反馈训练，选择性地强化或抑制某一频段的脑电波，可以达到有效改善和治疗ADHD各种症状的目的。李全梅（2011）对60例ADHD儿童进行脑电生物反馈治疗，结果发现儿童的综合尺度注意力商数、听觉与视觉警醒商数、听觉与视觉速度商数、视觉注意力集中商数、听觉和视觉注意力商数均有所改善[20]。汤姿英等人（2011）对27例ADHD儿童的脑电生物反馈治疗发现，ADHD儿童各项IVA-CPT指标均有显著的改善[21]。因此，可以认为运用脑电生物反馈治疗儿童ADHD效果显著，有效地改善了ADHD儿童的临床症状且没有类似利他林等药物治疗的不良反应。但脑电生物反馈治疗与其他治疗相比，治疗周期长和治疗费用高也使得其在推广中存在诸多问题，另外，脑电生物反馈仪治疗使用多少次才能使治疗效果稳定也尚无结论，这都需要在今后的临床研究中不断探索。

五、综合干预

治疗儿童ADHD最有效的方法仍然是药物治疗，Shaw等人（2009）研究发现药物治疗能对儿童ADHD相关的几个脑区结构、区域活动水平和脑区间功能连接起到正常化作用，经过药物治疗后儿童的ADHD症状可以有效缓解，提高作业成绩，但是，也有研究发现，长期服用药物可能会抑制儿童生理发育，如抑制身高和体重的发育[22]。除了药物治疗之外的其他非药物治疗方法近年也发展迅速，如上述家庭治疗、团体干预和游戏治疗、感觉统合训练、脑电生物反馈训练等，这些非药物治疗的方法优于药物治疗之处在于没有药物副作用和不良反应，不会对儿童身心发展带来损害，而且这些方法是家长和学生都乐于接受的，大多数都有较好的操作性。不过，这些方法的短期疗效都远不如药物治疗，且长期预后效果也存在质疑。因此，如何既能保证治疗效果显著，又不对儿童带来身心损害，成为当下治疗ADHD需要解决的问题。

针对上述各种方法的优劣，目前很多研究者和临床工作者更倾向于使用综合干预的治疗方法。综合干预是综合了药物治疗与非药物治疗的一种治疗手段，该方法的目的是希望通过药物治疗克服ADHD儿童的核心缺陷，在此基础上实施一系列非药物治疗如家庭治疗、团体和游戏治疗、感觉统合训练、脑电生物反馈训练等方法进行干预训练，最终达到改善ADHD儿童情绪、社会技能、学习成绩等相关的附属症状的目的。有研究者建议，在使用这一综合干预方法之前，要根据儿童的不同功能缺陷选择综合干预的模式，Wells等（2000）研究认为，当ADHD儿童同时伴有对立违抗障碍（ODD）、品行障碍（CD）或焦虑时，可以用药物治疗来控制其注意不集中、多动和冲动等核心症状，用相应的心理干预来改进其伴随障碍或社会功能[23]。我国多数研究者倾向于使用综合干预方法，赵文君等人（2009）对72例ADHD儿童进行了药物治疗结合家庭治疗、学校干预、感觉统合训练的综合干预，发现儿童在品行问题、学习问题、心身问题、冲动—多动、焦虑、多动指数等方面有了较大的改善[24]。李晶莹（2010）对90例ADHD儿童进行了药物治疗联合生物反馈、感觉统合训练的综合干预，结果发现儿童学习成绩、冲动—多动、焦虑、多动指数、瑞文智商（IQ）、记忆商（WMS）、知觉组织因子商（Po IQ）、记忆/注意力因子商（M/CIQ）较对照组有显著性差异，而且追踪研究还发现综合干预对ADHD的长期疗效较好[25]。综合干预方法虽然在大多数临床研究都有较好的效果，但DuPaul等（2006）[26]和Hinshaw（2007）[27]进行的研究却发现，综合干预能显著改善ADHD儿童的社会技能、学校成绩以及一些破坏性行为，但对核心症状的改善不明显。可见，综合干预的使用，要根据儿童不同的主导症状进行综合干预模式的具体制定。

六、小结

通过对我国儿童注意缺陷多动障碍心理治疗干预的主要方法（家庭治疗、团体干预和游戏治疗、感觉统合训练、脑电生物反馈训练、综合干预）及研究进展的简要介绍和分析，我们发现无论是药物治疗还是非药物治疗都对儿童ADHD的治疗有较好的效果，但这些方法各有利弊，以至于在治疗实践中依然存在质疑。诚然，对儿童ADHD的治疗方法是至关重要的，选择一种适合的方法对治疗效果具有直接影响，但不容置疑的是研究者的自身素质、基本技能、理论水平等方面的原因也是影响治疗效果的主要因素。总而言之，我国ADHD儿童干预的理论和实践研究还存在一些不足，需在今后的临床实践与理论研究中加强。一是应注重短期治疗后的预后回访，有些治疗方法虽然短期效果显著，但却很难确定各种心理治疗方法的相对优势和长期效果。二是应注重人口学变量如性别及年龄等的差异比较研究，国内绝大多数研究都没有进行这样的区分和比较研究，某一种治疗方法在治疗效果上是否有性别差异、年龄差异等都需要明确界定。三是应注重文化差异给治疗效果带来的影响，我国区域经济与文化发展不平衡，不同文化背景下的儿童能否接受一种普适性的治疗方法也应加以比较和区分。尽管存在不足，但目前我国在治疗儿童ADHD的效果上所取得的成绩还是值得肯定的，今后在临床实践与理论研究中若能更多考虑以上因素，该治疗领域与国外的差距也会越来越小。

注：本文为通辽市与内蒙古民族大学市校合作项目“通辽市中小学心理健康教育实践问题研究”（SXYB2012132）研究成果。

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栏目编辑 / 王晶晶.终校 / 黄才玲