创伤后应激障碍伴发心血管疾病的可能机制

成丽琴

（四川大学 华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041）

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder,PTSD）是个体经历战争、自然灾害、性侵害等创伤事件后延迟出现并持续存在的精神障碍，主要表现为反复不自主地涌现与创伤有关的内容或情景，极力回避与创伤有关的事件或情境，过度警觉、易激惹等。研究发现，PTSD是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）重要的危险因素[1]。目前已有大量筛选PTSD 相关的CVD 危险因素的研究，但PTSD 患者发生CVD 的机制尚不明确，本文将从生理学、行为学、心理学遗传学等角度出发，全面分析PTSD 相关的CVD 危险因素，探讨PTSD 患者发生CVD 的可能机制，从而指导CVD 危险因素的早期干扰。

1 生理学因素

PTSD 伴发CVD 的生理学因素包括下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴失调、交感-肾上腺髓质系统（sympathoadrenomedullary，SAM）紊乱、自主神经系统功能紊乱、5-羟色胺系统功能异常和炎症等。

研究显示，PTSD 患者存在促肾上腺皮质激素释放因子反应超敏化,其糖皮质激素受体的敏感性增加，糖皮质激素对HPA 轴的负反馈抑制增强，从而使基线皮质醇水平降低，24 小时尿液、唾液和血浆中皮质醇水平下降[2]。HPA 轴的超敏化在心衰的发展、心肌缺血中发挥重要作用，与CVD 的死亡率上升相关。

PTSD 患者糖皮质激素的反应能力下降[3]，不能抑制、调节SAM 反应，使循环系统中儿茶酚胺的水平增加[4]。儿茶酚胺水平增加，可直接作用于心脏、血管和血小板，导致心率加快、血压增加、血液凝固[5-6]，进而推动心衰、心肌缺血的进展导致CVD。

压力感受性反射敏感性是定量分析自主神经功能平衡状况的重要指标之一，PTSD 患者压力感受性反射敏感性降低，出现颈动脉动脉粥样硬化和CVD 的危险增加[4]。PTSD 患者的自主神经功能紊乱，还表现在迷走神经活动减弱、交感神经活动过强，导致心率变异性降低。心率变异性降低是预测心脏性猝死和心律失常的重要指标，对判断CVD 的病情及预后具有重要意义[7]。PTSD 患者的心电图QT 间期变异增加，也是预测心脏性猝死的重要指标[6]。

5-羟色胺大量释放与血小板聚集密切相关,PTSD 患者5-羟色胺受体表达升高，5-羟色胺释放增加[8],可引起局部血管收缩,长此以往将形成纤维化损伤，进一步促进血小板聚集，形成恶性循环，在CVD 的发生和发展中发挥重要作用。

炎症是CVD 另一个重要的危险因素，慢性炎症在CVD 的发生和进展中发挥了重要作用。炎性因子能诱导细胞间粘附分子-1 和血管细胞粘附分-1 等粘附分子在平滑肌细胞和内皮细胞表达，进而介导内皮细胞功能障碍和单核细胞对内皮细胞的粘附、迁移等动脉粥样硬化早期变化。C-反应蛋白等多种炎性因子已被视为CVD 的独立危险因素，并被作为判定其预后的标志[9]。PTSD 患者发生炎症的概率增加[10]，炎性因子肿瘤坏死因子α、白介素-1β 水平升高，抗炎因子白介素-4水平下降[11]。

2 行为学因素

可能导致CVD 的PTSD 相关的行为学因素有包括物质滥用、肥胖、体育运动减少、医从性下降、睡眠障碍等。PTSD 可极大地增加高血压、胰岛素抵抗、高胆固醇水平和肥胖的风险[12]，也可能与饮食结构、体育运动减少等生活因素相关[13]。Angelica L.Zen 等的研究显示，与非PTSD 的受试者相比，PTSD 患者参加各类体育运动的概率下降，而用药不医从性明显增加[14]。创伤情景再现和过度警觉等症状，则会导致PTSD 患者通过吸烟、酗酒等物质滥用来消除焦虑情绪[15]，出现物质滥用的概率增加，而戒除药物依赖的难度增加，在Dedert EA 等的戒烟的研究中，PTSD 患者表现出更显著的戒断症状[16]。加之，PTSD 患者常出现各种睡眠障碍，如噩梦、入睡困难、早醒、睡眠呼吸障碍等[17]，使其促肾上腺皮质激素水平升高[18]，大大增加了患CVD 的风险。

3 心理学因素

荟萃分析显示PTSD 患者更易出现愤怒和敌意等情绪[19]，而过度的愤怒和敌意，可诱发心绞痛、心肌梗死，增加CVD 血管造影的严重性。同时，PTSD 的回避症状使患者难以与他人发展并保持良好的人际关系，得到社会支持的水平明显下降，且更易患社交恐惧症[20]，而这种社交孤立与心肌梗死存活率下降和总体死亡率增加相关[21]。加之，PTSD常与焦虑、抑郁、恐怖症等多种精神障碍共病，进一步增加了患CVD的风险。

4 遗传学因素

与PTSD 相关的基因位点有chrna5，fkbp5,comt 和crh-r1 等[22-23]。chrna5 基因编码烟碱样乙酰胆碱受体，与吸烟、烟碱依赖、阿片类物质滥用、外周动脉疾病相关[23]。comt 基因编码儿茶酚-O-甲基转移酶（Catechins-O-methyl transferase，COMT），灭活儿茶酚胺类递质；fkbp5基因编码FK506 结合蛋白5（FK506 binding protein 5，FKBP5），增加糖皮质激素受体的敏感性[23]；crh-r1 基因编码促肾上腺皮质激素释放激素受体1（Corticotropin-releasing hormone receptor type 1，CRH-R1)，调节促肾上腺皮质激素释放因子的活动[24]，皆可增加PTSD 患者出现CVD 的风险。

5 小结

PTSD 诱发生理学、行为学、心理学等多方面的改变，各危险因素可相互作用，在遗传因素的调控下，协同促进CVD 的发生和发展。大量的研究证明上文提到的危险因素可以通过行为治疗和药物治疗得到改善。我们可以通过对PTSD 相关的危险因素进行早期干扰，有效预防CVD 的发生。目前为止，我们尚不能用单一的机制来解释PTSD促进CVD 的发生和发展的过程，这可能是我们尚未找到关键的作用机制，也有可能其本身就是多种机制并存的。我们还需进一步筛选PTSD 相关的CVD 危险因素，对其作用机制进行更广泛的讨论。

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