颈部淋巴结结核的手术治疗

王宗江++于志勇

【摘要】目的：探讨颈部淋巴结结核的手术疗效及手术治疗时机的选择。方法：102例颈淋巴结结核患者，采用病灶清除加区域淋巴结清除88例（结节型17例，脓肿型50例，结节型向脓肿型转化21例），切开引流加局部病灶搔刮14例，均为溃疡型。结果：采用病灶清除加区域淋巴结清除术患者中4例复发，其中结节型向脓肿型转化2例，脓肿型2例，结节型及溃疡型无一例复发，住院8～31d。结论：结节型及窦道形成后是颈淋巴结结核最佳的手术时机，在确定分型的基础上，对不同类型病例应采取不同的手术方式。

【关键词】颈；淋巴结结核；手术

颈部淋巴结结核是最常见的肺外结核[1]，发生于外周淋巴系统的慢性结核杆菌感染性疾病。初期可见肿大的淋巴结较硬，随着病情的继续发展，淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连，融合成团，最后形成脓肿、破溃。颈部淋巴结结核临床诊断相对容易，病理组织学检查可明确诊断，病理学多显示肉芽肿性炎，由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞加上外周局部聚集的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成，并伴干酪性坏死[2]。如治疗不当，病灶内淋巴结可出现干酪样坏死及液化，甚至形成寒性脓肿，一旦破溃，窦道或慢性溃疡会经久不愈，增加患者治疗时间及痛苦。我院自2009年7月-2014年1月，对收治的102例颈部淋巴结结核患者，在抗结核药物治疗的前提下，确定分型及根据局部病变的情况，采用局部病灶清除加区域淋巴结清除、脓肿切开引流局部病灶搔刮等治疗，治疗效果良好，现报告如下。

资料与方法

一般资料：102例颈部淋巴结结核患者，合并肺结核45例，其中男性42例，女性60例；年龄6个月～44岁，平均22.1岁，病程5天～2年，68例为单侧淋巴结结核，54例双侧淋巴结结核。临床分型：结节型17例，淋巴结无痛性肿大，皮肤不红，与周围组织无粘连，有时伴轻压痛，波动感阴性。彩超可见淋巴结增大，回声减低，形态呈椭圆型或圆型，淋巴结内无回声或比例缩小。结节向脓肿转化型21例，皮肤可伴红肿，也可无红肿，表浅淋巴结可与周围组织粘连，液化时可触及波动感。彩超表现为淋巴结内回声极低，甚至回声消失。脓肿型50例，寒性脓肿36例，热性脓肿14例，热性脓肿有时需与化脓性淋巴结炎相似，伴皮温增高，触痛等症状，彩超可见淋巴结明显增大，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀。溃疡型14例，伴窦道形成，彩超可见管状低回声，有时可见呈条索样皮肤延伸。

治疗：①术前术后处理：术前常规行胸部正位片，颈部彩色多普勒，血沉等检查，一般用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及乙胺丁醇（E）四联抗结核药物，至少2周，合并混合感染，加用喹诺酮类抗菌药物，血沉开始下降或低于30mm/h时，再行手术治疗，术后继续抗结核药物治疗9个月～1.5年，化疗方案为2HRZE/4HR。②手术治疗：结节型、结节向脓肿转化型、脓肿型88例采用颈丛麻醉，行病灶清除+区域淋巴结清除，手术中尽量将病变淋巴结行被膜下完整剥离，即将受累淋巴结全部切除，同时应结合彩超及术中情况，即用手在刀口内探查所有肿大淋巴结，给予完整摘除，当脓肿型或粘连重的淋巴结团，不能完整切除被膜时，应用刮匙搔刮干净，不能留有遗漏，引起复发。由于不是恶性肿瘤，所以清除淋巴结的区域可以相对保守，溃疡型14例采用脓肿切开引流加局部病灶搔刮，除了窦道切除外，也必须把原发淋巴结及区域淋巴结一并切除，避免遗留干酪及肉芽样组织，造成换药时间延长。

结果

本组均术后经病理学检查确诊，术后未出现面神经、副神经及胸导管损伤的并发症。术后随访6～60个月，其中结节型向脓肿型转化2例复发，脓肿型2例复发，复发后经再次手术、换药及抗结核药物治疗后治愈；住院时间8～31d，平均18.2d。14例溃疡型采用脓肿切开引流加局部病灶搔刮，多次清创换药后伤口治愈。

讨论

淋巴结是机体重要的免疫器官，是接收抗原刺激产生免疫应答反应的场所，机体受致病因素侵袭后，会引起淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，淋巴结结核是常见的结核病，该病是由结核分枝杆菌所致的淋巴结病变，多发于颈部。结核杆菌可经扁桃体、龋齿侵入颈部淋巴结，部分继发于肺结核。约占肺外淋巴结结核的80%～90%[3]。颈淋巴结结核因肿大的淋巴结包膜完整，同时药物不易进入淋巴系统，淋巴结坏死后也不易排出，同时吸收困难，故经药物治疗后见效缓慢[4]。有的患者淋巴结液化、破溃，窦口经久不愈。本组病例在全身抗结核药物治疗的基础上，根据淋巴结结核的分型，采取不同的手术方案，取得良好效果。我们认为，术中术后应注意：①术前行彩色多普勒检查明确病灶的数量级分布，做到术中彻底清除干净病灶，防止术后深部淋巴结液化后，刀口渗出，不愈合。②术中应辨明淋巴结与重要神经、血管的关系，避免损伤颈动脉等重要器官。③术后换药时应用刮匙尽量清除深部的坏死物质，脓液等及时引流。④结核往往合并混合感染，在抗结核治疗的同时应合用广谱高效抗生素。⑤可适当应用提高免疫力药物辅助治疗。

关于手术时机的选择，要根据患者的具体情况把握手术时机。我们的体会是：①抗结核药物治疗2～4周；②经规律化抗结核治疗后，反复发作者，应手术治疗。③颈部多处淋巴结结核，进展迅速，即抗结核治疗同时，淋巴结也逐渐增大，甚至形成脓肿，及早手术 可以有效控制病变。④窦道形成初期应以换药为主，不宜急诊手术，待渗出物减少后，再切除窦道及病变区域的淋巴结。临床上，我们发现，结节型及溃疡型，经手术治疗后，刀口均可一期愈合，而在寒性脓肿形成时进行手术，易出现术后刀口不愈合，需经一段时间换药治疗后，逐渐愈合。所以，结节型、溃疡型是颈淋巴结结核作为手术时机较合适。

由于颈部淋巴结结核为全身性疾病在局部的表现，抗结核药物的治疗是其根本。本组患者年龄在18～29岁之间占90%，青壮年多见，出现复发后，仔细询问病史，均未按时口服抗结核药物及劳累所致，所以术后复发除了与手术方式的选择有关外，可能也与术后化疗不规律及全身免疫了下降有关。手术治疗只能缩短治疗时间，不能代替抗结核药物的化疗。从本组病例来看，术前至少抗结核治疗2周以上，术后不少于9个月。综上所述，对颈淋巴结结核患者要个体化治疗，把握最佳的手术时机，采用恰当的手术方式，从而提高疗效，缩短治疗时间。

参考文献

[1]严碧源，端木宏谨.结核病学[M].北京：北京出版社，2003：645-651.

[2]包明稳，李汉英.46例颈淋巴结结核超声表现与病理对照研究[J].吉林医学，2010，31（30）：5274-5275.

[3]唐神结，高文.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[4]王丙环，张颖.133例颈淋巴结结核的疗效观察[J].临床肺科杂志，2004，9（6）：685.

作者简介：王宗江（1981～），男，山东潍坊人，硕士研究生，主要从事骨结核方面研究。