医院超声科室的病例管理分析

梁德艳

【摘要】医院超声科室工作繁重，疾病多，医生需要不断的做出的超声波报告，从而没有更多的时间去思考，如何管理病例，便于医生审查，手术病理相比，纠正误诊，增加经验，而且还保存了病人的个人资料图片，留充足诊断凭据。为此本文探讨了医院超声科室的病例管理，以供同行参考。

【关键词】医院超声科室；病例管理

随着各类医学信息资源的急剧增长，人们越来越多地关注医院超声科室的病例管理，如何快速有效地从海量的医学信息中，抽取出潜在的、有价值的信息，使之有效地在管理和决策中发挥作用。因为在21世纪的网络环境中，医院超声科室的病例管理将进入崭新的信息化管理模式。其特点为：①系统网络化，即医院文档信息、病例资料、医疗数据能够在网络中传输、共享、保存；②管理数字化，即医院文档、病例资料、医疗数据实现数字化，符合医院的实际和今后的发展，并有利于医学研究的发展。

现行医院超声科室的病例管理模式存在的问题及解决措施

HIS建设过程是医院管理模式改造过程，医院的管理模式应该满足社会需求，与社会体制相适应，贯彻以病人为中心的思想。目前医院超声科室的管理模式已经沿用了几十年，有许多落后和不合理的地方。例如：病人在医院超声科室的就诊流程非常不合理；患者在挂号、候诊、批价、交费、检查、取药等过程中需要反复排队；医院超声科室内部设置以经济管理为前提，而不是以病人服务为前提：为了经济利益和管理上的“捷径”，一些不规范的操作方式在医院超声科室管理中比比皆是。这种陈旧的流程和医院超声科室管理模式不改变，计算机化便不能为病人和医院管理带来显著的好处。针对如何利用信息化技术提高医疗质量减少医疗差错，如何利用信息化技术进行医疗服务的创新，如何将分散的医疗资源整合，为人民提供更安全更完整的医疗服务，如何引进国外先进技术、将之融合贯通为我国医疗卫生行业服务，2006年3月开始，中国医院协会信息管理专业委员会对医院医疗行业信息化应用情况进行了调查，结果显示在医院信息化过程中，有下列观点：①人们普遍关注的电子病历系统，而医学影像存档与通信系统（Pi cture Ar ch iving & C om unieat ion System 缩写为琳es）尚处于探索阶段；②医院信息化将关注数据安全、条码技术、无线网络。

即在系统的应用方面：人们普遍关注的电子病历系统、PACS尚处于探索阶段，而就目前国内所开发的较大型、成熟的医院超声科室信息系统而言，象安易、广信、宏达等医院管理系统，针对门诊、药房、药品这一块的管理基本都趋向成熟和定型，而在其它方面则不同系统的界面、功能、处理的信息各有侧重和不同，尤其在病历病例管理这一块，结合手术记录、病能、化验单、随访，以其其它文档进行管理的几乎没有；在系统的技术要求方面： 关注系统的数据安全性和操作技术的实用性。

自2010年1月～2011年12月笔者所在科室讨论了3000余病例，每天下午下班前把登记的病例归类、分析，遇到疑难的病例及时报告上级医生，晚上查资料，第二天早晨上班时讨论、汇总，及时的回访患者，加强了和临床科室、手术室、病理室、其他的影像科室的联系，一有新的结果及时的告知科室的其他同事，不保守，这样做下来，即提高了技能，又保证对患者负责，减少了不必要的纠纷，主要做好了以下几点。

一方面，把待诊的患者归类：心血管、腹部、胎儿、小器官、泌尿妇科、腔内超声等等，叫号人员合理安排患者做检查，需要空腹检查的、需要充盈膀胱检查的等等都提前告知，安抚患者的情绪，有急症的患者要提前安排，避免患者在等待的过程中吵闹，影响医生的工作。每个病例工作站自动存档，高档的仪器用做胎儿检查，分辨率高图像清晰，减少差错，规避风险，部分患者在普通仪器上如果看得不清楚，会耐心的换到高档仪器上再次检查，减少漏诊。

其次，把病例保存在科室的工作站，方便随时调阅，部分手术患者的病理结果出来了，如果与之前诊断不符的，就调出该患者的图像，反复的研究，找出误诊原因，以免再犯类似的错误。例如：2011年10月份看过一例颌下淋巴结肿大的患者，根据病史，结合图像特点，考虑淋巴瘤待排，建议进一步检查，患者做了活检，结果是淋巴结核，后来患者抗结核治疗，症状好转。科室根据这个病例，重点的学习了淋巴结核的临床特征和图像特点及彩色多普勒血流特点，以后再遇到类似的病例会考虑到该病。

强调回访的重要性。遇到疑难的病例就约在稍空闲的时候再看一遍，请上级医生帮忙看，一边检查一边讨论，一些病例的诊断会渐渐的明朗，如果病情不允许耽搁的患者，发出报告后尽量再电话和患者的就诊医生就诊断思路交流一遍，然后记下患者的电话，以后随访，及时了解患者的诊断结果和病情发展，2010年5月遇到1例患者，腹膜后包块，性质待定，患者自诉以前没有不适，在诊断前几天有过体外超声碎石病史，科室里对这例患者的诊断意见不统一，有的考虑恶性肿瘤，有的根据病史，就考虑包块是血肿继发感染，患者出去外诊后确定是恶性肿瘤，笔者所在科就这例患者展开讨论，看书上网查资料，这样慢慢的就会积累很多的好病例，增加了很多经验。

每一个患者都认真的对待，每一个疑点都不放过，既历练了医生的诊断技术，又让患者满意，减少了医患纠纷，这对于医生和患者都有利。

随着超声检查的广泛普及，人们越来越重视超声的重要，只要超声可以检查的组织，小到手指，大到重要的脏器，都要到超声科做检查，人们对超声的期望值也越来越高，容不得一点疏忽，针对这种情况，科室里采取了保存病例，集体讨论，减少漏诊。把每一种病的声像图特点都结合书本资料，做出总结，强调结合临床的重要，每一个病都做出鉴别诊断，如早期肝脓肿，在脓肿没液化前为实性回声，跟肝癌不好鉴别，这就要根据病史，根据化验室检查，提示脓肿的可能，必要时做CT、细针活检以明确诊断。强调超声医生在看患者时要拓展思路，如右下腹痛的患者，医生开的申请单是阑尾检查，超声医生在看过阑尾后，还要注意到患者的右输尿管中下段，排除结石，排除右下腹肠道的占位，女性患者还要看到右侧附件区，排除宫外孕、炎性病变等等，只要认真细心，就会有所收获，在看患者的过程中如果觉得复杂，心里没把握，就请上级医生会诊，提示其做相关的检查。上腹部的病变不清楚可以饮水以胃做透声窗，胎儿的不清楚的部位可以让孕妇活动半小时再看，下腹部的病变经腹壁不清楚可以经腔内超声探查。疑难病例标记出来傍晚下班前汇总，晚上查阅资料，以方便第二天早晨的集体讨论，这样坚持做下来，收到了很好的效果。

结语

随着计算机技术的发展和医院管理的发展，随着计算机网络等技术的飞速发展，各类信息的跨系统、跨平台交流，将促使医疗信息管理进入崭新的信息管理模式，随着医院病例管理的信息化，在我国幅员辽阔，城乡医疗资源失衡的情况下，有助于实现整合各类医院的病例信息资源，使广大医务人员和患者使用，并充分发挥数字化医院的信息管理系统与远程医疗急救的巨大现实作用。相信只要我们和我的同仁的坚持不懈的努力，我们必将为我国医疗制度的改革、患者消费权益的保护以及全民的健康做出应有的贡献，我们也将在这艰苦的探索中实现自己的价值。

参考文献

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