血液透析患者中糖尿病对甲状旁腺激素的影响

赵永利　王凤丽　杨立志

【摘要】目的：评估血液透析患者中糖尿病对甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）的影响。方法：选取在我科规律血液透析患者60例，其中糖尿病患者17例，非糖尿病患者43例，分析两组iPTH水平之间的差异。结果：糖尿病组血清甲状旁腺激素水平明显低于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：糖尿病血液透析患者具有较低的甲状旁腺激素水平。

【关键词】糖尿病肾病；血液透析；甲状旁腺激素

近20年，行维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）的终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）患者人数逐渐增多。到2004年年底，全球有1，783，000终末期肾病患者接受治疗，其中77%接受透析治疗，23%接受肾移植[1]。终末期肾病患者体内出现多种毒素蓄积，其中甲状旁腺激素作为一种尿毒症毒素可引起多种器官损伤，如肾性骨病，心脏肥大，软组织钙化等。在发达国家及发展中国家，肾性骨病都很常见，这给医疗保健系统带来很大的经济负担[2-3]。故iPTH水平的升高对指导临床治疗有重要意义。国外的许多研究已经报道，终末期肾病血液透析患者中，糖尿病肾病患者的甲状旁腺激素普遍比非糖尿病肾病患者低。我们此次研究的目的是血液透析患者中糖尿病对甲状旁腺激素的影响。

资料与方法

研究对象：随机选取吉林大学第一医院肾病科血液透析中心血液透析患者60例（其中男性38例，女性22例），平均年龄52±13.8岁。血管通路为自体动静脉内瘘或长期颈内静脉置管，每周血液透析3次，每次4小时，采用碳酸氢盐透析液。血流量200～300ml/min，透析液流量500ml/min。在60例患者中，原发病为糖尿病17例，慢性肾小球疾病20例，梗阻性肾病6例，高血压肾病8例，系统性红斑狼疮肾炎4例，药物所致间质性肾炎3例，多囊肾2例。

研究方法：60例患者分为糖尿病组，非糖尿病组。自动生化分析仪检测血清中钙，血清中磷水平；iPTH应用放射免疫法检测。

统计方法：所有资料均采用统计软件SAS 8.0进行计算。临床和实验检查定性数据以例数表示，定量数据以均数±标准差（X±S）表示。计量资料组间比较用t检验。P<0.05定义为差异有统计学意义。

结果

两组患者甲状旁腺激素分布结果如图1、2。

对两组患者甲状旁腺激素，血清钙水平，血清磷水平数据进行统计学分析，结果见表1。

由表1可知，糖尿病肾病组患者血清PTH水平低于非糖尿病组患者，有显著性差异（糖尿病组比非糖尿病组，P=0.005）。血磷在两组间比较无显著性差异。血钙在两组间比较有显著性差异（P=0.001）。

讨论

PTH是引起终末期肾病肾性骨病的重要因素之一。一般说来，肾性骨病可分为两种，一种是由于甲状旁腺激素增高所致的高转换型骨病，一种是由于相对低的甲状旁腺激素所致的低转换型骨病。后来研究发现低转换型骨病与骨密度降低，血管钙化，心血管意外及较高的死亡率有关。糖尿病是导致慢性肾衰竭逐渐进展的危险因素，其在肾性骨病中所起的作用也逐渐得到重视。Seino and Ishida指出糖尿病与骨质疏松有关[4]。McNair等人指出糖尿病患者血清钙水平及血清甲状旁腺激素水平比非糖尿病患者低[5]。其他研究也表明糖尿病血液透析患者甲状旁腺激素明显低于非糖尿病血液透析患者。日本学者Toshitsugu曾报道培养的牛甲状旁腺细胞分泌功能可直接被高血糖所抑制[6]。但是否所有糖尿病肾病患者都同等程度的抑制血清甲状旁腺激素水平的分泌。日本做出的一项研究表明，血糖控制不理想的糖尿病肾病血液透析患者甲状旁腺激素水平比血糖控制理想的糖尿病肾病血液透析患者低[7]。由此我们得出结论，血糖水平本身影响糖尿病肾病患者甲状旁腺激素的水平。Rude RK等人指出，高血糖导致的渗透性利尿可引起镁缺失[8]。所以血糖控制不理想的病人甲状旁腺激素低可能与低镁血症有关。

糖尿病与非糖尿病血液透析患者比较有着相似的血钙水平（有统计学差异）、较低的血磷水平（无统计学差异）。透析患者血钙水平，除受到的PTH影响，还有可能受到VD、含钙的磷结合剂、透析液钙浓度等影响，故各组之间钙水平比较的意义不大。血磷和PTH水平互相影响。高磷血症不依赖于低钙血症，低1，25，（OH）2D3而独立作用，引起继发性甲状旁腺功能亢进[9]。而高PTH水平可促进骨吸收磷从骨骼中释放出来，也是DN患者血清PTH及血磷水平较低的原因。

因此，通过控制糖尿病血液透析患者的电解质平衡对避免甲状旁腺激素增高及低转运型骨病意义重大。同时可进一步研究控制甲状旁腺激素水平，血钙，血磷水平在标准范围内能否阻止血管钙化的进展。我们希望通过我们的努力可以帮助寻找更理想的药物治疗高磷血症状及继发性甲旁亢，以便更有效的延缓血管钙化及治疗肾性骨病。

参考文献

[1]Grassmann A，Gioberge S，Moeller S，et al.ESRD patients in 2004：global overview of patient numbers，treatment modalities and associated trends.Nephrol Dial Transplant，2005，20：2587-2593.

[2]Levin A，Bakris GL，Molitch M，Smulders M，Tian J，Williams LA，et al.Prevalence of abnormal serum vitamin D，PTH，calcium，and phosphorus in patients with chronic kidney disease：results of the study to evaluate early kidney disease.Kidney Int.2007，71（1）：31-38.

[3]Buargub MA，Nabulsi MF，Shafeh TA.Prevalence and pattern of renal osteodystrophy in chronic hemodialysis patients：a cross sectional study of 103 patients.Saudi J Kidney Dis Transpl，2006，17（3）：401-407.

[4]Seino Y & Ishida H.Diabetic osteopenia.Pathophysiology and clinical aspects.Diabetes and Metabolism Reviews，1995（11）：21-35.

[5]McNair P，Madsbad S，Christiansen C，Christensen MS & Transbal I.Hyponatremia and hyperkalemia in relation to hyperglycemia in insulin treated diabetic out-patients.Clinica Chimica Acta，1982（120）：243-250.

[6]Toshitsugu Sugmoto，Cynthia Ritter，Jeremiah Morrissey，et al.Effects of high concentrations of glucose on PTH secretion in parathyroid cells[J].Kidney Int，1990，37：1522-1527.

[7]Reiichi Murakami，Shuichi Murakami，Rumi Tsushima，Chiyuki Ueda，KyokoMikami，Takanori Ebina，Ryuichiro Kumasaka，Norio Nakamura，Ken Okumura.Glycaemic control and serum intact parathyroid hormone levels in diabetic patients on haemodialysis therapy.Nephrol Dial Transplant，2007，10：1-6.

[8]Rude RK，Oldhan SB，Sharp CF & Singer FR.Parathyroid hormone secretion in magnesium deficiency. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，1978（47）：800-806.

[9]王笑云，陆卫平，赵秀芬.高磷对血管平滑肌骨钙素mRNA表达和钙沉积的影响[J].中华肾脏病杂志，2003，19（2）：105-108.

[3]Buargub MA，Nabulsi MF，Shafeh TA.Prevalence and pattern of renal osteodystrophy in chronic hemodialysis patients：a cross sectional study of 103 patients.Saudi J Kidney Dis Transpl，2006，17（3）：401-407.

[4]Seino Y & Ishida H.Diabetic osteopenia.Pathophysiology and clinical aspects.Diabetes and Metabolism Reviews，1995（11）：21-35.

[5]McNair P，Madsbad S，Christiansen C，Christensen MS & Transbal I.Hyponatremia and hyperkalemia in relation to hyperglycemia in insulin treated diabetic out-patients.Clinica Chimica Acta，1982（120）：243-250.

[6]Toshitsugu Sugmoto，Cynthia Ritter，Jeremiah Morrissey，et al.Effects of high concentrations of glucose on PTH secretion in parathyroid cells[J].Kidney Int，1990，37：1522-1527.

[7]Reiichi Murakami，Shuichi Murakami，Rumi Tsushima，Chiyuki Ueda，KyokoMikami，Takanori Ebina，Ryuichiro Kumasaka，Norio Nakamura，Ken Okumura.Glycaemic control and serum intact parathyroid hormone levels in diabetic patients on haemodialysis therapy.Nephrol Dial Transplant，2007，10：1-6.

[8]Rude RK，Oldhan SB，Sharp CF & Singer FR.Parathyroid hormone secretion in magnesium deficiency. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，1978（47）：800-806.

[9]王笑云，陆卫平，赵秀芬.高磷对血管平滑肌骨钙素mRNA表达和钙沉积的影响[J].中华肾脏病杂志，2003，19（2）：105-108.

[3]Buargub MA，Nabulsi MF，Shafeh TA.Prevalence and pattern of renal osteodystrophy in chronic hemodialysis patients：a cross sectional study of 103 patients.Saudi J Kidney Dis Transpl，2006，17（3）：401-407.

[4]Seino Y & Ishida H.Diabetic osteopenia.Pathophysiology and clinical aspects.Diabetes and Metabolism Reviews，1995（11）：21-35.

[5]McNair P，Madsbad S，Christiansen C，Christensen MS & Transbal I.Hyponatremia and hyperkalemia in relation to hyperglycemia in insulin treated diabetic out-patients.Clinica Chimica Acta，1982（120）：243-250.

[6]Toshitsugu Sugmoto，Cynthia Ritter，Jeremiah Morrissey，et al.Effects of high concentrations of glucose on PTH secretion in parathyroid cells[J].Kidney Int，1990，37：1522-1527.

[7]Reiichi Murakami，Shuichi Murakami，Rumi Tsushima，Chiyuki Ueda，KyokoMikami，Takanori Ebina，Ryuichiro Kumasaka，Norio Nakamura，Ken Okumura.Glycaemic control and serum intact parathyroid hormone levels in diabetic patients on haemodialysis therapy.Nephrol Dial Transplant，2007，10：1-6.

[8]Rude RK，Oldhan SB，Sharp CF & Singer FR.Parathyroid hormone secretion in magnesium deficiency. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，1978（47）：800-806.

[9]王笑云，陆卫平，赵秀芬.高磷对血管平滑肌骨钙素mRNA表达和钙沉积的影响[J].中华肾脏病杂志，2003，19（2）：105-108.