探討推行全民醫保的利與弊

長期以來，澳門坊間對本澳醫療系統沒有信心，這是人人皆知的事實。有見及此，澳門醫療體系開支近年大增，然而，似乎民眾的眼睛也只關注到醫療設施有所提升，有關提升醫療服務水平的成效卻顯然不如人意。正因此，坊間有關全民醫保的呼聲此起彼伏，近年越來越多人談論全民醫保在澳門可否推行這一議題，但是何為全民醫保？全民醫保有何好處？又有何弊處？相信很多人都未必答得上，或者說得清。原因眾多，皆因萬物都有兩面性。全民醫保也如是，站在不同的角度看問題，答案和立場就大相徑庭。

帶著種種疑問，本刊有幸邀請了澳門衛生政策學會湯家耀理事長、澳門大學陳建新助理教授、澳門明愛潘志明總幹事、澳門社會綜合研究學會吳焯峰理事長、澳門保險專業中介人聯會李健立會長、澳門三十行動聯盟湯榮耀理事長，一起探討如下一連串的問題：澳門推全民醫保可行不？這麼做，是讓更多的市民“病有所醫”？還是成為市民的一個經濟負擔？若推行全民醫保，應否是一項政府包辦、全民受惠的福利政策？還是由政府、個人共同分擔費用？您是否認為全民醫保和現時僱員醫保、私人醫保可否同時存在？以逹到全民受惠的終歸目的？本澳公共醫療體系有何建議？

澳門推行全民醫保可行不？

這麼做，是讓更多的市民“病有所醫”？

還是成為市民的一個經濟負擔？

潘志明（澳門明愛總幹事）：

——“推行全民醫保，不僅是令全民的保健和健康得到保障，而且整個私人醫務市場也會因而受惠，政府最終也因而受惠。”

“全民醫保”聽起來人人都會受落，也沒有人會反對。我個人認為全民醫保雖然好，但從健康理財、審慎理財角度來看未必一定好。現今政府確保幼兒學童及65歲以上長者保健和健康，隨著老年人口越來越多，居民的壽命也越來越長的趨勢之下，未來政府對這一群體要付出的醫療開支會越來越大。醫療費用只會有貴冇平，故政府福利政策一定要審慎分析。

全民醫保等同全民為將來生命和健康買個安全和保障，健康出了問題的市民不用諱疾忌醫，而是有病向淺中醫，這樣長期病患者的數目也會減少。所以，推行全民醫保，不僅是令全民的保健和健康得到保障，而且整個私人醫務市場也會因而受惠，對政府而言，現在出血少少，將來在醫療上的開支可能會大幅減少，最終也因而受惠。

湯家耀（澳門衛生政策學會理事長）：

——“就全民醫保而言，既有正面的價值，也有負面的缺陷。而且全民醫保較政府直接投入資源提供服務複雜得多，居民的最終要求是選擇權和醫療質素，而非全民醫保這些複雜的中間環節。”

其實，全民醫保這一概念最先由回歸初期特區政府提出，其初衷是政府財政不可持續性，構思透過僱主僱員一起供款減輕政府公共醫療體系的壓力。私家醫生和醫療機構也曾提倡“錢跟人走”藉此從公共醫療投入中分一杯羮。而坊間市民對公共醫療體系不满意，希望推行全民醫保提升選擇權及高質素的服務。

但凡推行保險系統的國家地區，必然令醫療消費開支大幅增加，政府還要為此加大行政管理費用，但同時市民的健康指數似乎也不會得到相應的增加。就全民醫保而言，既有正面的價值，也有負面的缺陷。一方面，市民有更多選擇權，令到市場有競爭而服務質素得到提升，另一方面，也會出現其他不規則行為，由於醫療服務是可以無限的，作為服務使用者可能會盡可能地使用這些服務，而這些服務往往由醫生決定，服務提供者為自身的利益，必增加很多不必要的服務。在澳門，政府對私人醫療服務提供者的監管能力有限，一旦實施全民醫保，公共資源的大量流失不容易避免。因此，全民醫保一定不會省錢，反而令整個社會付出更多的資源。其次，全民醫保較政府直接投入資源提供服務複雜得多，居民的最終要求是選擇權和醫療質素，而非醫保這些複雜的中間環節，澳門公共醫療服務已逹到世衛提出“有錢人補貼冇錢人、冇病者補貼有病人”的目的，那麼還有否必要推行一個全民醫保制度呢？

李健立（澳門保險專業中介人聯會會長）：

——“澳門是很有必要，而且有條件推行全民醫保這一利民政策。而且最重要的是，對醫療機構的監管要到位，清晰透明，保險市場要開放，不能壟斷市場。”

當政府沒有財政困難時，推動福利政策是最容易的。全民醫保的概念是很好的，澳門人口不多，而且經濟大好，以澳門今時今日的財政收入，相信也是推行全民醫保的最好時機。其實一早就應該推行了，數年前，業界也有提過全民醫保這一概念。保險最基本的概念，就是冇病的人賠有病的人。舊時漁民出海時每人放一蚊在盆裡，誰出事就拿走成盆錢安家。就是同樣的道理：冇事的人賠有事的人。

全民醫保這種模式，可令大多數的市民遇有疾病時可以解決醫療費用的問題。病人過去只有政府公立醫院可免費或享有折扣，現在也無後顧之憂選擇私人醫療機構或外地醫療服務，這樣也激勵本澳醫療機構不斷做好服務質素以留住病人，因而全民醫保也可起到一個催化市場作用，有助醫療體系進一步優化，最終也減輕政府日後的醫療壓力。

由此可見，澳門是很有必要，而且有條件推行全民醫保這一利民政策。最重要的是，對醫療機構的監管要到位，清晰透明，保險市場要開放，不能壟斷市場。而且由政府帶頭推動可引導大多數市民增強醫療保險的意識，最終將政府公共醫療開支壓力轉介到保險公司、政府和市民三方共同承擔。

陳建新（澳門大學社會科學及人文學院助理教授）：

——“全民醫保只能界定為一個解決方案，不可當作一個提升醫療質素的重要指標，更不可將醫療問題和有冇全民醫保劃為等號。”

不反對政府推出全民醫保，但問題是，坊間在構思全民醫保這一概念之前，不可簡單地將全民醫保和醫療保險制度劃為等號。大家應思考，本澳醫療體系存在的問題，並非推一個全民醫保出來就可有效解決的，全民醫保只能界定為一個解決方案，不可當作一個提升醫療質素的重要指標，更不可將醫療問題和有冇全民醫保劃為等號。

其實，全民醫保好複雜，一般人很難會有全面的認知。首先，以澳門的人口規模，要養一間保險公司很難，這也是發展全民醫保存在困難之處。其次，全民醫保未必會得到全民的接受，比如健康狀況相對好的年輕人未必願意拿錢買醫保，回看全世界已推醫保的國家地區，也不是全民參與的。第三，站在醫療保險機構而言，亦會對有疾病的投保人設各式門檻。

全民醫保看似全民受惠，但作為學者，應以理性思考每一項政策，是否全民都能從中受惠？即使將來坊間形成了共識，也擔心政府一旦推行，而市民見不到應逹到的成效時，政府就好無辜。

吳焯峰（澳門社會綜合研究學會理事長）：

——“全民醫保有利於全民有醫療保障，其構思及概念是正面的，但政府亦應細心思考當中的實際可行性究竟有多大？是否值得推行？對市民及保險業界有沒有副作用。”

無可否認，全民醫保有利於全民有醫療保障，其構思及概念是正面的，但政府亦應細心思考當中的實際可行性究竟有多大？是否值得推行？對市民及保險業界有沒有副作用？這才是我們應該關注的核心問題。

如果政府硬性推行全民醫保，首先，會帶來一個濫用資源的問題，比如一部分市民會病無大小都會寧可睇醫生先，造成資源浪費不單止，還令私人醫療市場供不應求，最終造成整個社會付出的醫療資源大增；其次，制度會欠缺公平性，由於是全民醫保，健康的人與患有危疾的人所繳付的保費理論上是相同，變成低風險的人永遠補貼高風險的人；此外，由於全民均可受保，保險公司日後需要承受的風險亦相對遞增，為了爭取足夠的生存空間，最終只會向消費者提高私人保費來控制營運風險，大大增加一些低收入市民的經濟負擔。

湯榮耀（澳門三十行動聯盟理事長）：

——“澳門現時經濟較好，絶對有條件推行全民醫保。若推行全民醫保，有需要諮詢一系列程序。”

由於澳門現時經濟較好，絶對有條件推行全民醫保。全民醫保除了在財政上對市民有個支援作用，而且可通過分流病人到私人醫療市場或境外醫療機構，最終舒緩本澳公立醫療系統的壓力。比較令人擔心的是，澳門現時醫療系統最大問題在於輪候時間過長、專科醫療水平較弱，全民醫保理論上是會令更多市民就醫，而事實上亦希望市民增加就醫，提升整體健康水平。不過，相信全民醫保對專科醫療水平沒多少影響，但輪候時間會否增加就存疑。

若推行全民醫保，有需要諮詢一系列程序，如哪些人可受保？保費訂定多少？保費由哪些方面負擔？賠償條件如何？等等都有討論的空間，否則若冒然推行新政策，可能會面臨民意的反彈。

若推行全民醫保，應否是一項政府包辦、

全民受惠的福利政策？

還是由政府、個人共同分擔費用？

潘志明（澳門明愛總幹事）：

——“若推行全民醫保，就算政府幾有錢的話，也不可以全包辦，而是應由政府和市民共同負擔。”

若推行全民醫保，就算政府幾有錢的話，也不可以全包辦，而是應由政府和市民共同負擔，若做到“用者自付”才是健康的，當然“能者自付”就更好。再講，市民應對自己的健康有責任，而不是將個人的健康交給政府。全民醫保令市民為自己的健康投資，為自己的生命做保險，就自然有了動機做運動，令自己身體健康，同時亦可減少疾病的發生。

鼓勵市民參與全民醫保，可將醫療券計劃調整成醫療保險補助。倘若醫療保險計劃保費需一千數百元，醫療券金額可作全民補貼，市民個人則負擔餘下一部分的保費，這樣的全民醫保就有意義了。

湯家耀（澳門衛生政策學會理事長）：

——“全民醫保很可能導致醫療費用大幅飆升，對於由政府承擔所有費用，市民也不可抱有不切實際的期望。”

如將醫療券視為全民醫保的一個小型試驗，從中可見：投入了大量的公共資源，但對公共醫療服務的需求和使用沒有減少；私人醫療服務提供者收入顯著增加，但私人醫療服務的價格隨之上升，同時服務質素下降；結果，人口健康指標並沒有改善。

所以，推行全民醫保，預期對公共醫療服務的需求和使用不會減少，即政府直接提供醫療服務的費用不會減少，同時，需顯著增加財政投入才能支付“錢跟人走”、居民選擇私人服務的費用。

任何商業保險公司也有遊戲規則，如會傾向選擇身體健康的受保人，而對身體有病的市民可能拒之門外，或者實行另外收費，賠償問題亦會設種種限制，等等。政府推行全民醫療如要覆蓋全民，保險公司必然要收取顯著高於一般私人醫療保險的費用才能保證盈利。澳門政府現時收入充裕，但財政收入不可能永遠好景，所以市民也不可抱有不切實際的期望。一般而言，在全民醫保中，政府、僱主、僱員三方的供款無可避免，而供款佔工資的比例肯定遠高於現時的社會保障基金供款。

如不要求覆蓋全民，只做“全民自願醫保”，政府提供某個比例的津貼作為私人購買醫療保險的誘因，則實質變成津貼相對較富足的階層，因為較貧困的階層，即使有津貼也消費不起醫療保險。

李健立（澳門保險專業中介人聯會會長）：

——“全民醫保並不是要澳門政府包辦市民的保費，而是應由政府津貼一部分，市民以一定比例共同負擔。”

很多國家醫療費用很昂貴，國民都會向市場買商業醫保，以備不時之需。鄰近地區香港人保單持有量己逹120%，人均持有保單1.2份。但據統計，澳門目前包括人壽醫保等的保單持有量不足四成，這個數字反應了實際上有六成人沒有買保險。可見，澳門人的保險意識的確是相當之低。若政府未來帶頭推全民醫保，相信必然會帶動起整個社會的保險意識。

但全民醫保並不是要澳門政府包辦市民的保費，而是應由政府津貼一部分，市民以一定比例共同負擔。可借鑑中國內地的社保醫療，半強制性，如對在職人士要求一定要購買，保費由僱主和僱員共同負擔費用，在賠償方面設自付額比例，等等。如何訂定保費，專業界別可按全澳醫療機構全年醫療費用計到一個保費額。據統計數字看，本澳六十萬人口，每人每年一千元保費，每月只付數十元費用而己，那麼整個資金池內有六億元的資金，政府資助其中一部分根本不會有任何壓力。

吳焯峰

（澳門社會綜合研究學會理事長）：

——“建議政府可以將現時行之有效的現金分享之一部分，或者現行的醫療券津貼市民購買醫保，以鼓勵市民自願參與醫保計劃。”

若政府推行全民醫保，應由政府和市民一起負擔保費。建議政府可以將現時行之有效的現金分享之一部分，或者現行的醫療券津貼市民購買醫保，以鼓勵市民自願參與醫保計劃。當然，政府這麼做，一定要事先做諮詢工作，最好得到共識才推行。

湯榮耀（澳門三十行動聯盟理事長）：

——“建議支出方將是政府、僱主或個人。而啟動階段建議以政府出資較為可行，如可考慮在醫療券及現金分享抽出部份資源，用作投入全民醫保保障全民計劃。”

就澳門醫保市場講，現時分別有僱員醫保及私人自願醫保，如實行全民醫保，建議支出方將是政府、僱主或個人。而啟動階段建議以政府出資較為可行，如可考慮在“醫療券”及“現金分享”抽出部份資源，用作投入全民醫保保障全民計劃。而且澳門現時的財政狀況，絕對有能力由政府全包，但花無百日紅，長遠而言，建議政府可視乎未來財政狀況而調整，再講，市民的身體健康保障市民自己也應有責任的，將來亦逐步增加僱主或個人的供款比例。而事實上現時中產或以上群體已有私人自願醫保或僱員醫保，反而最缺保障的是稍高於貧窮線卻經濟狀況仍緊張的一群基層。因此在於公共行政角度，資源分配的針對性而言，可以由政府研究出一套按比例、或是收入的一定百分比扣除，尤其收入高的資助較少。

全民醫保，可令到很多市民有病時不致於考慮到費用而忌醫，從而杜絕了病情進一步的惡化，當然也可能會有人擔心出會現醫療資源會被濫用的問題。建議政府可加強監管，如調查不同病人實際病患情況，並對其醫生藥方進行檢視，視乎是否合適水平。上述操作上是不容易的，但這是現實。

您是否認為全民醫保和現時僱員醫保、

私人自願醫保可否同時存在？

以逹到全民受惠的終歸目的？

潘志明（澳門明愛總幹事）：

——“全民醫保、僱員醫保、私人自願醫保同時存在，有條件的市民可選擇適合自己的醫保計劃。”

全民醫保、僱員醫保、私人自願醫保同時存在，有條件的市民可選擇適合自己的醫保計劃。現時的僱員醫保，因為大公司員工多，同保險公司的議價能力高，將來若澳門政府推全民醫保的話，政府講價的能力會更好。

政府對全民醫保的監管上，一是要確保各保險公司公平競爭，莫讓一間獨大；二是要保障合理的保費；三是衛生局要加強對整個醫療機構的水平質素等進行有效的規管。

湯家耀（澳門衛生政策學會理事長）：

——“全民醫保、僱員醫保、私人醫保都是市場產品，用於满足有支付能力的居民的需求。”

全民醫保、僱員醫保、私人醫保都是市場產品，用於滿足有支付能力的居民的需求。因應本澳現行的公共衛生已逹到公共醫療和私人市場同時存在，前者讓一部分市民得到免費的基本醫療服務，而有支付能力的一部分市民可通過私人醫保得到更多的保障和高質素的服務。

李健立（澳門保險專業中介人聯會會長）：

——“全民醫保、僱員醫保和私人醫保在市場上可以是互補的組合。”

全民醫保作為一項政府推動的福利性政策是最抵買的，可保障到全澳市民有病時有得醫，也是全民都可受惠的。而有條件的市民也可選擇合適自己要求的市場私人商業醫保，因應個人能力而購買不同功能的醫療計劃，只需要交保費就可續保。當全民醫保受益人要自付一部分費用時，可由私人醫保計劃代為支付。而僱員醫保只適用在職人士，若僱員因重大疾病或傷殘而不在職時，其醫療保障己不存在，而要自己真金白銀支付全部的醫療費用，這種情況下全民醫保或私人醫保，可為市民提供適時的保障。所以，全民醫保、僱員醫保和私人醫保在市場上可以同時存在，市民也可請保險公司專業人士設計不同的互補醫保組合。

陳建新

（澳門大學社會科學及人文學院助理教授）：

——“政府主導的全民醫保，也要面對作為商業機構保險公司的專業判斷可能與市民的期望出現不一致，最終能否逹到全民受惠的終歸目的，令人質疑。”

坊間可能對全民醫保有個美麗的想法，以為透過全民醫保、僱員醫保、私人自願醫保形成市場競爭，可將醫院和病人的關係轉到保險公司同受保人的關係，最終減少社會醫療支出的目標，但其實所有醫保都要由保險公司決定投保條件和保費標準，即使政府主導的全民醫保，也要面對作為商業機構保險公司的專業判斷可能與市民的期望出現不一致，但政府的監管能力又可能有限，最終能否逹到全民受惠的終歸目的，令人質疑。

吳焯峰（澳門社會綜合研究學會理事長）：

——“即使將來政府推出全民醫保，富裕的人未必對全民醫保有信心，而繼續向私人市場購買他們付得起的高昂收費的保險。”

何謂醫療保險（Medical insurance）？它主要替投保人應付無法預測的醫療服務需求及財務風險，可以分為社會醫療保險及商業醫療保險，前者一般由政府承辦，免費提供一些基本醫療服務；後者一般政府不會參與，採取自願參加原則，一般由私人保險公司承辦，以贏利為目的。現在澳門有不少保險公司，市民可以自由挑選適合自己的醫療保障計劃。

不少入息較高的澳門市民，會捨得花錢購買市場上最好的醫療保險，以期若身體有疾病時可享受到更好的私人醫療服務。即使將來政府推出全民醫保，除了經濟負擔不起私人市場保險的市民，富裕的人未必對全民醫保有信心，而繼續向私人市場購買他們付得起的高昂收費的保險。因此，全民醫保未必是全民都可受惠。

湯榮耀（澳門三十行動聯盟理事長）：

——“同時存在兩種甚至三種醫保在技術上是可行的，三種醫療保險方式是彼此不衝突，反而可起到互補的功能。”

同時存在兩種甚至三種醫保在技術上是可行的，就像現時買私人醫保也可以同時買多於一份，當有事時，就有較高額的保障。覆蓋範圍當然是全民覆蓋的概念，比僱員醫保或私人自願醫保而言，作比較基本的保障福利性保障可行些。部分中產人士可能有僱員醫保或多份私人醫保，而根本不需要全民醫保這些基本的保障。

有人擔憂由於全民醫保的建立會令資方減少對員工的醫療保障，但我們認為全民醫保建立的是最基本的保障水平，而資方為爭取優質人力資源，提供更優質的醫療保障福利亦是其一個方法，因此在人資缺乏的澳門，相信即使推行了全民醫保，對其他市場上的僱員醫保和私人商業私人醫保影響不大。三種醫療保險方式是彼此不衝突，反而可起到互補的功能。

您對本澳公共醫療體系有何建議？

潘志明（澳門明愛總幹事）：

——“建議政府鼓勵專業進修，提升醫療水平。做好公共醫療服務是政府的責任，最後的受益者是市民，做好居民的長線保健工作很重要。”

本澳醫療體系的確有很大的提升空間，由於人口少病例少，專科醫生嚴重不足，市民看病輪候時間長，這些是現實問題。建議政府鼓勵專業進修，提升醫療水平，如投放資源給本地醫生出外學習返來服務澳門。政府和民間社會福利機構薪酬差距大，若能大大增加對民間機構醫務人員的津貼，相信可緩和民間機構的人力資源流向公立醫療系的趨勢。

做好公共醫療服務是政府的責任，最後的受益者是市民，做好居民的長線保健工作很重要，衛生中心雖然免費，但排期很久，以致居民少病變大病，建議未來對60歲以下都要提早提供免費醫療保健。此外，政府也應支援及鼓勵市民儘早睇專科，以便及早得到專科醫生的診治，以免日後病情危重而最終加大政府公立醫院的醫療負擔。