沙格列汀治疗2型糖尿病经济学评价研究

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、华中科技大学同济医学院现代健康信息技术实验室 邸金平 梁力凡 马敬东 张会会 王小贤

糖尿病是威胁我国人民健康的常见病和多发病，继心血管疾病和肿瘤成为我国非传染性慢性疾病第三大杀手。由于多数糖尿病患者需终身治疗，致残、致死率高，给糖尿病患者和国民经济带来沉重负担。糖尿病患者在长期的药物治疗过程中，需要从药物经济学的角度选择合理的药物治疗方案。2009年新型降糖药物DPP-4活性强抑制剂沙格列汀在我国批准上市，对于口服药控制不佳的2型糖尿病患者，沙格列汀联合用药的安全性、有效性得到广泛关注，而对沙格列汀长期健康产出包括医疗成本、治疗效果在内的经济学评价还没有得到应有的重视。因此，本文通过系统综述对沙格列汀或沙格列汀联合用药治疗2型糖尿病患者的经济学进行评价，以期了解沙格列汀治疗2型糖尿病的成本-效果为临床合理用药、降低医疗费用提供参考。

1 研究方法

1.1 检索方法与策略

本文选取了外文数据库PubM ed、elsevier以及中文数据库中国知网和万方医学网，中文检索策略为(沙格列汀or安利泽)and(成本-效益or经济学)，英文检索策略(saxagliptin)and(cost or bene f i t or utility or effectiveness or "pharmacoeconom ic evaluation")，年限为2005年至今。

1.2 文献入选标准

检索范围为沙格列汀或沙格列汀联合其他药物治疗2型糖尿病患者的经济学评价以及成本-效益分析的随机对照实验、模型评价、系统综述以及Meta分析，并查找符合条件的引用文献以及通过google学术等网络途径以扩展检索。随机对照试验的入选标准为研究对象必须是具有2型糖尿病的成年人，实验组治疗方法为沙格列汀或沙格列汀联合用药，对照组为其他药物或其他药物联合用药，且患者在性别、年龄、心率、血压等指标上无显著性性差异。检索结果如图1所示。

图1 检索流程图

2 结果分析

2.1 检索结果

沙格列汀的药物经济学分析主要是沙格列汀联合二甲双胍与磺脲类联合二甲双胍、噻唑烷二酮类联合二甲双胍、胰岛素联合二甲双胍、西格列汀联合二甲双胍等不同治疗方案的药物经济学比较。其中，最多的为沙格列汀联合二甲双胍与磺脲类联合二甲双胍的成本-效果分析。文献检索结果如表1所示。以下将对沙格列汀或沙格列汀联合用药与其他治疗方案的药物仿真模型的沙格列汀联合二甲双胍与噻唑烷二酮类联合二甲双胍的成本-效用分析。另一篇为沙格列汀联合二甲双胍与罗格列酮联合二甲双胍、吡格列酮联合二甲双胍三种治疗方案的比较。西班牙为沙格列汀联合二甲双胍与噻唑烷二酮类联合二甲双胍、磺脲类联合二甲双胍三者之间的比较。三篇研究的具体模型参数见表3。根据计算的结果指标均表明沙格列汀联合经济学比较分析分别介绍。

表1 文献检索结果

2.2 沙格列汀联合二甲双胍 vs 磺脲类药物联合二甲双胍

沙格列汀联合二甲双胍与磺脲类联合二甲双胍常作为糖尿病二线用药，用于二甲双胍单独用药血糖控制不佳的患者。8篇研究的具体模型参数见表2。与磺脲类联合二甲双胍相比，沙格列汀联合二甲双胍在控制血糖、体重变化，减少低血糖事件、心血管事件以及糖尿病并发症等治疗效果上有明显优势。而在治疗成本上，大部分研究表明沙格列汀联合二甲双胍成本是高于磺脲类联合二甲双胍的。少部分研究，例如在智利沙格列汀联合二甲双胍治疗成本低于磺脲类联合二甲双胍。但是，所有结果指标包含质量调整生命年的研究都表明，沙格列汀联合二甲双胍可使患者获得更长的质量调整生命年，根据研究标注的成本-效果阈值或人均国内生产总值均表明沙格列汀联合二甲双胍治疗方案是可接受，甚至表现出明显优势的成本-效果。

2.3 沙格列汀联合二甲双胍 vs 噻唑烷二酮类联合二甲双胍

沙格列汀联合二甲双胍对比噻唑烷二酮类联合二甲双胍治疗方案的经济学分析主要是以巴西个人健康系统为背景的两篇文献研究和西班牙医疗系统的1项研究。其中巴西的一篇是基于UKPDS68的离散事件二甲双胍在成本上优于噻唑烷二酮类药物联合二甲双胍，并具更高的质量调整生命周期，与噻唑烷二酮类药物相比，沙格列汀具有更好的成本-效用。

2.4 沙格列汀与西格列汀药物经济学比较

沙格列汀与西格列汀同为DPP-4抑制剂，两者常用于二甲双胍单独用药血糖控制不佳的患者。一项英国的研究对两者联合二甲双胍的成本-效用进行了分析。分析使用了基于英国前瞻性糖尿病研究的模型，估计患者在长达40年的时间范围内微血管和大血管并发症以及死亡事件的发生。临床参数包括糖化血红蛋白水平、体重增加和低血糖事件发生率不良事件。数据来源于实验研究以及英国公布的药品价格目录。结果显示，两药可获得同样的质量调整生命年，但所需支付的成本沙格列汀要低于西格列汀[12]。另一项研究通过从医疗保险数据库中提取沙格列汀与西格列汀两种治疗方案数据，比较两者的治疗效果和成本。在6个月的随访期内，沙格列汀住院率、门急诊次数均低于西格列汀，由各种原因引起的医疗费用与成本也低于西格列汀。其中，与糖尿病相关的医疗费用和成本降低更为明显，这主要归咎于西格列汀治疗患者住院率高于沙格列汀，结果具有统计学意义[13]。研究再次证明，沙格列汀在节约资源和成本上要优于西格列汀。

2.5 沙格列汀与胰岛素药物经济学比较

表2 SAXA+MET vs SU+MET 经济学比较

表3 沙格列汀联合二甲双胍 vs 噻唑烷二酮类联合二甲双胍经济学比较文献汇总

波兰的两项研究使用基于UKPDS 68的随机模拟模型模拟比较了40年内沙格列汀与中效胰岛素联合二甲双胍或磺脲治疗二甲双胍或磺脲单药治疗失败的糖尿病患者的成本-效益。相对有效性数据(糖化血红蛋白、体重、低血糖事件)源自已出版的试验数据，药物成本根据当地标准计算。结果表明，沙格列汀和胰岛素联合二甲双胍在严重的低血糖事件发生和体重增加上，前者要优于后者；联合磺脲类药物前者有症状或严重的低血糖事件发生率要低于后者。沙格列汀联合二甲双胍或磺脲类药物的治疗方案相比胰岛素均能在一定程度上提高患者质量调整生命。根据当地人均国内生产总值，沙格列汀联合二甲双胍或磺脲类药物具有较好的成本-效益[14,15]。

2.6 沙格列汀与其他药物经济学比较

不同于以上部分研究结论，哥伦比亚一项研究对多种口服降糖药联合二甲双胍的成本-效益进行了分析，包括利格列汀、沙格列汀、西他列汀、维达列汀、格列美脲、格列本脲，使用M onte Carlo-type Markov model模拟疾病发展史。结果显示，各种联合疗法对患者生命年提高无明显差别。在治疗效果上沙格列汀不及利格列汀、西他列汀和维达列汀，在成本上沙格列汀高于利格列汀和维达列汀。在六种药物中，利格列汀、西他列汀和维达列汀具有良好成本-效益，而沙格列汀成本-效益较低[16]。

美国一项沙格列汀与其他口服降糖药研究表明沙格列汀在在急诊和药房资源利用和成本上要高于其他口服降糖药，而在门诊和住院服务利用和成本上要低于其他口服降糖药，因此得出结论沙格列汀的成本-效益受患者临床特点和风险状况的影响[17]。

3. 讨论

由于沙格列汀可以有效控制血糖、减少糖尿病并发症和不良事件，对提高患者生活质量有很大作用，美国、欧盟等国家从2010年开始就关注沙格列汀联合用药的安全性、有效性和经济学研究，并通过与其他药物的长期大规模对比试验研究数据进行模拟分析，评价沙格列汀的成本-效益。在沙格列汀的成本-效益研究中，以沙格列汀联合二甲双胍对比磺脲类药物联合二甲双胍最多，并且绝大多数研究支持在各国人均可接受的成本-效益阈值之内，沙格列汀成本-效益优于磺脲类药物。而在与噻唑烷二酮类药物、胰岛素的比较研究中，沙格列汀同样表现出较好的成本-效益。但在与西格列汀的比较研究中，则表现出不一致的研究结果，一方面研究本身可能存在偏倚，另一方面各研究成本-效益阈值、医疗费用标准不同，使不同国家，成本-效益接受能力不同。由于沙格列汀与西格列汀等其他DPP-4抑制剂的经济学比较研究目前还较少，因此，沙格列汀与其他DPP-4抑制剂的经济学比较还有待进一步研究以加强研究结果的可信度。

沙格列汀已在全球多个国家上市，并随着临床研究和应用的不断深入，其疗效已得到一定的肯定。但是在我国尚缺少对沙格列汀的大规模长期队列研究，尤其是对沙格列汀的经济学评价。在糖尿病患病率不断上升、医疗费用不断上涨的情况下，评价不同治疗方案的临床疗效和成本显得极为迫切。尽管国外的研究已普遍证实沙格列汀联合二甲双胍在治疗二甲双胍单独用药血糖控制不佳的患者中表现出较好的成本-效益，但是其研究数据具有一定的局限性，不能完全代表我国的糖尿病患病情况发生发展规律，因此我国应根据以后的沙格列汀研究数据，建立适合我国的糖尿病药物经济学评价模型。

本文从系统综述的角度对沙格列汀联合用药情况进行经济学评价，并分析国外沙格列汀成本-效益研究现状和结果。在文献选取上可能还存在一定的偏差，未发表的研究数据未考虑在内，没有考虑文献的可信度和代表性。但本文研究结果表明在糖尿病二线治疗方案中沙格列汀表现出一定的成本-效益优势，对我国2型糖尿病临床用药选择具有一定的指导性。

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