静脉注射利多卡因对丙泊酚麻醉诱导的影响

周 莹,朱 涛，朱昭琼，刘 进

(1.遵义医学院 麻醉系，贵州 遵义 563099；2.四川大学华西医院 麻醉科，四川 成都 610041)

丙泊酚具有苏醒快、持续输注后无蓄积等优点，被广泛用于麻醉诱导、维持及ICU病房的镇静。丙泊酚对心肌的抑制和外周血管的扩张可使动脉压显著下降，发生程度与剂量有关[1]。有研究报道，麻醉诱导前肌肉注射或静脉注射利多卡因均可减少丙泊酚诱导剂量[2]。静脉注射小剂量利多卡因可以起到脑保护、缓解支气管痉挛、镇痛及抗痛觉敏感化、抑制插管或拔管时呛咳及心血管反应等作用[3-5]。目前，利多卡因对镇静催眠的影响存在争议。因此，本研究旨在探讨静脉注射不同剂量利多卡因对丙泊酚麻醉诱导的影响以及与丙泊酚麻醉诱导时的剂量-效应关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5～7月在四川大学华西医院门诊中心接受无痛电子肠镜检查的患者80例，年龄18～70岁，ASA为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：心、肺系统疾病和精神病史，肝、肾功能异常，过敏体质，长期服用镇静药物或阿片类药物等。

1.2 研究方法 采用随机、双盲、对照的方法，将符合要求的患者按随机数字表法分为四组，每组20例(n=20),分别在丙泊酚诱导前静脉给予L1.0组：利多卡因1 mg/kg；L1.5组：利多卡因1.5 mg/kg；L2.0组：利多卡因2 mg/kg；和对照组(C组)：等容积的生理盐水。试验由2位麻醉医师完成，其一负责配药，按照分组将不同浓度利多卡因溶液(0.5%，0.75%或1%的浓度)或生理盐水用相同型号注射器抽取等容积，不带任何标识。另一位负责麻醉管理及记录数据。

1.3 麻醉方法 所有患者在麻醉前常规禁食禁饮及肠道准备。入室后开放静脉，取左侧卧位，面罩吸氧，常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉博血氧饱和度(SpO2)。根据随机分组静注不同剂量利多卡因或生理盐水，注射时间在30s内。然后静脉注射丙泊酚10 mg/15 s(约1次臂-脑循环)，直至改良清醒镇静OAA/S评分为1～0分时停止[6](见表1)，记录丙泊酚总用量和诱导时间。麻醉维持用舒芬太尼0.1μg/kg，咪达唑仑0.15 mg/kg，若术中患者发生体动，则追加丙泊酚0.5 mg/kg。若术中患者发生心动过缓(HR<55次/min)，阿托品0.005 mg/kg；发生低血压(收缩压<80 mmHg或低于基础值70%)，静注射黄碱6 mg；发生低氧血症(SpO2<90%)，面罩辅助通气[9]。

表1改良OAA/S镇静评分标准

分级(分)表现语言面部表情眼睛5对正常语调的呼名反应迅速正常正常清晰，没有下垂 4对正常语调的呼名反应冷淡稍缓慢轻度松弛凝视时眼睑轻度下垂3仅对大声或反复呼名有反应口齿不清或明显变慢明显松弛(下颚松弛)凝视时眼睑明显下垂2仅对推摇或刺激有反应 吐字不清--1对轻摇或刺激无反应 ---0对手捏三角肌无反应 ---

1.4 观察指标 观察并记录:①受试者一般资料，包括年龄、性别、体重、ASA分级；②麻醉诱导前和诱导后的HR、MAP、SpO2；③四组丙泊酚的总用量、诱导时间(从静脉注射丙泊酚到OAA/S评分1～0分的时间)；④术中不良反应发生情况，包括丙泊酚注射痛发生率(注射丙泊酚时患者口述注射部位疼痛)、呼吸抑制发生率(RR<8次/min或吸氧时SpO2<90%)、低血压发生率(收缩压<80 mmHg或低于基础值70%)及头晕头痛、耳鸣、视物模糊、复视、口周发麻、肢体麻木等利多卡因不良反应。

2 结果

2.1 一般资料 见表2，4组受试对象的年龄、体重、性别、ASA分级等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。

组别C组L1．0组L1．5组L2．0组P年龄(岁) 49．95±10．66 47．70±12．45 49．50±12．94 50．65±9．65 0．934 体重(kg) 58．00±9．31 61．70±11．178 61．75±13．20 61．90±8．52 0．753 性别(F/M)13/711/911/910/100．706ASA(I/II)11/914/610/1013/70．185

2.2 麻醉诱导前后生命体征的比较(见表3) 丙泊酚诱导后L1.0、L2.0组HR与基础值差异有统计学意义(P<0.05)，4组患者在丙泊酚诱导后MAP均与基础值差异有显著意义(P<0.01)。

组别HR(次/min)基础麻醉诱导后MAP(mmHg)基础麻醉诱导后SpO2(%)基础麻醉诱导后C组76．9±10．374．5±9．1104．2±14．479．5±12．5∗98．4±1．298．3±2．1L1．0组80．5±12．669．8±11．3∗105．7±12．183．8±10．1∗99．1±2．398．9±1．8L1．5组80．2±12．975．7±11．4102．6±13．882．9±12．0∗98．2±1．898．4±2．0L2．0组79．8±15．075．9±12．1#101．4±14．986．6±13．8∗96．0±11．298．1±1．9

注：同组麻醉诱导后与基础值比较，#P<0.05，*P<0.01。

2.3 丙泊酚麻醉用量及诱导时间的比较(见表4) 经LSD多重比较方法检验，L1.5组和L2.0组丙泊酚总用量、丙泊酚用量及诱导时间与C组比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。

组别丙泊酚总用量(mg)丙泊酚用量(mg/kg)诱导时间(s) C组88．5±13．51．5±0．3132．7±20．2 L1．0组88．0±19．31．4±0．3132．0±29．0 L1．5组77．0±13．4#1．3±0．3#115．5±20．1# L2．0组66．0±17．6∗1．1±0．3∗99．0±26．4∗

注：与C组比较，#P<0.05,*P<0.01。

2.4 不同剂量利多卡因与丙泊酚用量的关系(见图1) Spearman相关系数分析可提示静脉注射不同剂量利多卡因与丙泊酚最小诱导剂量之间呈线性负相关关系(r=-0.600，P<0.01)，随着利多卡因剂量的增加，丙泊酚最小诱导剂量越少，即镇静催眠作用随之增强。

图1 静脉注射不同剂量的利多卡因与丙泊酚最小诱导剂量之间的关系

2.5 不良反应发生 丙泊酚注射痛:C组中有10例(50%),L1.0组中有2例(10%)，而L1.5组、L2.0组未发生。呼吸抑制：C组中有5例(25%)，L1.0组有2例(10%)，L1.5组有1例(5%)，L2.0组有2例(10%)发生。低血压：C组中有6例(30%)，L1.0组有2例(10%)，L1.5组有1例(5%)发生。

3 讨论

小剂量利多卡因具有镇静作用，常与其他静脉麻醉药联合应用，以增强麻醉效果，减少副作用。有研究表明静脉注射利多卡因2.0 mg/kg可少量减少丙泊酚诱导剂量及呛咳反应，未发生利多卡因不良反应[7-8]。本研究选择利多卡因剂量为临床麻醉中的常用剂量1.0～2.0 mg/kg。通常利多卡因中毒剂量血药浓度为5 μg/kg，Samaha等[9]观察到，静脉注射1.5 mg/kg利多卡因其血浆浓度可达到3.2 μg/mL，因此，本研究的利多卡因剂量在安全范围内。

本研究结果显示诱导前静注利多卡因明显减少丙泊酚用量，但诱导后各组血压仍明显降低，可能与无痛肠镜患者禁饮禁食时间较长、需进行肠道准备，以及门诊病人术前补液不充分有关。

利多卡因对中枢神经系统有兴奋和抑制双向作用，本研究在麻醉诱导前静脉注射利多卡因2.0 mg/kg能减少丙泊酚诱导剂量约0.4 mg/kg，有效增强镇静催眠作用，结果与Ebru Kelsaka等[2]的研究一致，与薛瑛[7]认为利多卡因2.0 mg/kg仅能减少丙泊酚诱导剂量约0.17 mg/kg差异较大，可能与试验中推注利多卡因速度有关。利多卡因起效快，本试验推注利多卡因后立即推注丙泊酚，麻醉诱导起效时可能处于利多卡因药效达峰值阶段。本研究结果与崔伟华[10]和Hans G[11]有分歧，这可能与试验的条件及利多卡因干预剂量不同有关。利多卡因减少丙泊酚诱导剂量的作用机制尚不清楚。丙泊酚对中枢神经系统的作用机制是通过激活γ-氨基丁酸(GABA)受体-氯(Cl)离子复合物，抑制兴奋的传递[12]。有研究观察表明利多卡因除能阻滞可兴奋细胞膜上电压门控的钠通道外，可通过抑制性神经递质-γ氨基丁酸(GABA)的再摄取，增强氯离子内流，使神经元细胞膜发生超极化，降低神经元细胞兴奋性[13]。丙泊酚和利多卡因类似的作用机制也许可以解释静脉注射利多卡因增强了丙泊酚镇静效果的原因。

本研究结果显示随着利多卡因剂量增加，丙泊酚的用量逐渐减少，表明利多卡因可增强丙泊酚镇静催眠作用。与张兴安等[14]发现利多卡因血药浓度4～7 μg/mL时，浓度越高异丙酚催眠作用越强，两者呈线性关系的相关结果一致。表明利多卡因与丙泊酚在麻醉诱导中有剂量-效应关系。麻醉诱导前静注利多卡因2.0 mg/kg能缩短丙泊酚的麻醉诱导时间约32.3 s，而本研究中丙泊酚的静注是匀速的，因此，诱导时间的缩短可能与丙泊酚总用量的减少有关。

丙泊酚产生的注射痛与血管的粗细程度有关，选用血管较细疼痛发生率较高的手背静脉便于观察[15]。本研究结果显示，静注利多卡因发生丙泊酚注射痛的人次明显减少，静注1.5 mg/kg或以上剂量的患者均未发生注射痛。而各组低血压与呼吸抑制的发生无明显差异，这可能与试验方法有关，本研究的异丙酚诱导参照了药代动力学，速率为10 mg/15 s，直至达到镇静催眠状态记录药物总用量，即为异丙酚最小诱导剂量，此诱导方式与单纯用丙泊酚诱导相比，给药剂量相对偏小，给药速度相对较慢，所以低血压及呼吸抑制发生率较低。

本研究存在一定的局限性，其一，患者达到镇静催眠时的诱导时间长短不一，药物代谢情况不明，未检测此时利多卡因和丙泊酚血药浓度；其次，静注利多卡因后立即静注丙泊酚，其产生的镇静催眠作用可能掩盖了利多卡因不良反应。

综上所述，静注利多卡因2 mg/kg联合丙泊酚用于麻醉诱导可有效增强丙泊酚镇静催眠效果，减少其用量及不良反应，且两者呈药物剂量-效应关系，但利多卡因是否为最佳剂量还需进一步研究。

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